Синехии в полости

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – внутриматочные спайки между отдельными участками слизистой матки, ведущие к полной или частичной облитерации (заращению) полости матки. При наличии синехий нормальный эндометрий может подвергаться атрофическим изменениям. Внутриматочные синехии приводят к расстройству менструальной функции, создают механические препятствия для продвижения сперматозоидов, ухудшают условия для имплантации плодного яйца.

Наличие этого синдрома может помешать экстракорпоральному оплодотворению. Отсюда следуют основные проявления синдрома Ашермана – гипоменорея (скудные менструации), вторичная аменорея (прекращение менструаций), альгодисменорея (болезненные менструации), самопроизвольные аборты, невынашивание беременности, бесплодие, иногда разививается гематометра (скопление крови в полости матки).
Для подтверждения диагноза и для того, чтобы установить точную локализацию сращений, назначают УЗИ, гидросонографию, диагностическую гистероскопию.

Причины образования синехий

Наиболее частой причиной синдрома Ашермана служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости, операций в полости матки (миомэктомии, метропластики). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции с развитием эндометрита. Развитию внутриматочных сращений может способствовать генитальный теберкулез, внутриматочные инстилляции, лучевая терапия по поводу опухолей матки и яичников. Нередко образование внутриматочных синехий происходит на фоне предшествовавшей замершей беременности.

Классификация внутриматочных спаек

Главный критерий классификации – насколько закрыта полость органа, как сильно ее затронули патологические изменения. Принято выделять 3 степени внутриматочных синехий:

  • Первая. Самая легкая форма, при которой волечено менее ¼ полости матки, спайки тонкие, устья маточных труб свободны.
  • Вторая. Ее диагностируют, если вовлечено от 14 до 34 полости матки, а устья труб перекрыты, хоть и не полностью.
  • Третья. Вовлечено более 34 полости матки, т.е. полость матки практически полностью закрыта.

Хирургическое лечение

Единственный эффективный метод лечения – рассечение внутриматочных синехий. Операция проводится под контролем гистероскопа: это трубка с источником света, камерой и хирургическим инструментом, позволяющая вывести изображение полости матки на экран. Предпочтительно использовать механическое разделение синехий, но также для проведения вмешательства может потребоваться гистерорезектоскоп – «электронож». Операция безопасная, здоровые ткани почти не повреждаются, поэтому восстановительный период после нее короткий.

Для профилактики перфорации органа рассечение внутриматочных синехий проводят под контролем ультразвукового оборудования. А чтобы не допустить рецидива, после вмешательства назначают курс гормональной терапии или вводится ВМК на 1-2 мес. Прогноз обычно благоприятный, но он зависит от степени поражения. Чем легче степень, тем проще операция и ниже риск возникновения осложнений. После рассечения синехий 2 и 3 степени через 2-3 мес желательно выполнение контрольной гистероскопии. Планировать беременность можно после восстановления менструальной функции (как правило через 3-4 мес). Но даже при удачной терапии женщины, которые имеют сращения матки в анамнезе, требуют особого внимания от акушеров-гинекологов во время беременности.

Услуги Цены
Гистерорезектоскопия (в том числе разделение внутриматочных синехий, удаление миоматозных узлов/полипов) (комплекс) 45 000 руб.

Клиника репродуктивного здоровья REMEDI предлагает первоклассный сервис. Мы диагностируем и лечим гинекологические болезни, проводим операции любой сложности.

Наши врачи акушеры-гинекологи: Якунина Наталья Александровна Справцева Алла Игоревна Антипова Нина Владимировна Селихова Мария Викторовна

Основная функция половых органов – детородная, и очень важно, чтобы их заболевания не могли привести к бесплодию или нарушению менструальной функции. Поэтому каждая женщина должна проходить профилактические осмотры не реже 1 раза в год.

Гинекологи, работающие в клинике, помогут своевременно диагностировать и вылечить заболевание. Чем раньше выявлено заболевание, тем больше шанс его вылечить и не перевести в хроническую форму.

Что такое цервикальный канал

Внутренние женские половые органы расположены в нижней части брюшной полости и состоят из шейки матки, которая видима при осмотре в зеркалах, и тела матки, которая расположена в брюшной полости (малом тазу). От матки (от ее углов) отходят маточные трубы и под маточными трубами, с обеих сторон, расположены яичники. Шейка матки бывает цилиндрической или конической формы.

Природа многое продумала и чтобы защитить женский организм от инфекций, поступающих из влагалища, и удерживать беременность во время вынашивания, в цервикальном канале есть 2 сужения, так называемый зев (внутренний зев и наружный зев). Наружный зев врач осматривает при обследовании в «зеркалах». Точечный зев – характерен для нерожавших женщин, щелевидный – для рожавших или делавших аборт.

Внутри шейки находится цервикальный канал. Именно цервикальный канал и образует связь между наружными и внутренними органами. Именно через него может поступить инфекция из влагалища и распространиться в брюшную полость. Во время родов, шейка укорачивается и через сглаженный цервикальный канал появляется на свет ребенок. Канал, матка и влагалище образуют родовые пути.

Внутренний слой цервикального канала выстлан эпителием, который продуцирует слизь. Эпителий – гормонозависим и вырабатывает различный секрет, в зависимости от дня менструального цикла. Именно по слизи в цервикальном канале, в середине менструального цикла, врач определяет «симптом зрачка” – признак овуляции. Во время беременности, именно в цервикальном канале, эпителий образует слизь – пробку, отхождение которой является предвестником начала родовой деятельности.

При осмотре на зеркалах, врач обращает внимание на поверхность шейки матки. Если она гладкая, светло-розового цвета, то проблем нет. Врач осматривает границу эпителия шейки и эпителия цервикального канала. Если граница эпителия смещена или имеется эрозивная поверхность, врач описывает расположение и размеры выявленной патологии. Кроме визуального осмотра врач может провести пробу Шиллера с окрашиванием слизистой шейки матки йодсодержащим раствором. Кроме этого можно провести кольпоскопию.

Во время постменопаузы, а также при беременности и после родов, шейка матки претерпевает изменения. Так, во время менопаузы слизистая становится более бледной, секрет не вырабатывается, отмечается сухость во влагалище. Врач ежегодно проводит женщине соскобы на онкоцитологию специальной щеткой из цервикального канала и с поверхности шейки матки, чтобы вовремя выявить онкологические и предонкологические заболевания. При беременности шейка имеет цианотичную окраску.

Это нормальные физиологические изменения, происходящие в определенный период.

Цервикальный канал не претерпевает циклических изменений, связанных с менструальным циклом. Только в период овуляции увеличивается секреция.

Патологии цервикального канала шейки матки

Нередко в нашу клинику обращаются женщины, которые жалуются на усиление выделений из половых путей, их неприятный запах, кровянистые выделения после полового акта.

Во время осмотра врач видит только шейку матки и наружный зев цервикального канала. Основные заболевания, диагностируемые у пациенток на основании осмотра в зеркалах и микробиологического исследования:

• Цервицит, который представляет собой воспаление цервикального канала шейки матки (диагноз может быть поставлен после исследования мазков). При длительном нелеченном цервиците может произойти сращение стенок или заращение цервикального канала. Лечение цервицита сводится к назначению противовоспалительной терапии и местного лечения шейки и влагалища.

• Полипы — это доброкачественные новообразования, причиной появления которых становится все тот же воспалительный процесс. Рост полипа в цервикальном канале может быть спровоцирован гормональными нарушениями, а также травмой шейки матки во время родов или аборта. Наши врачи удаляют полипы хирургическим путем. Кроме того, назначается сопутствующая терапия. Полипы требуют оперативного лечения и после их исследования на гистологию – назначается адекватная терапия.

• Сужение, искривление цервикального канала – при проведении УЗИ малого таза, врач обязательно описывает длину и ход цервикального канала, описывает невидимую часть шейки. При выявлении или подозрении на сужение, искривление цервикального канала или частичное заращение канала – врач предлагает провести осмотр цервикального канала при помощи оптического гистероскопа. Если планируется проведение лечения бесплодия методами ВРТ, то врач, проводящий манипуляцию инсеминации или переноса эмбрионов, должен учесть все нюансы строения цервикального канала, его расположение относительно матки. При необходимости проводится бужирование цервикального канала, рассекаются синехии, проводится противовоспалительная терапия.

Про патологию видимой части шейки матки читайте в разделе КОЛЬПОСКОПИЯ.

При обнаружении патологий цервикального канала шейки матки, врач обязательно назначит вам дополнительные обследования: анализы на урогенитальные инфекции, ПАП-мазок, с помощью которого можно выявить развитие рака на ранних стадиях, кольпоскопию, биопсию и т.д.

Вы должны тщательно следить за своим здоровьем и при первых же неприятных или болезненных симптомах обращаться за помощью к гинекологу. Врачи нашей клиники имеют большой опыт работы, обширные знания и практику, поэтому обязательно помогут определить заболевание и назначат эффективное лечение. Даже если у вас нет жалоб, все равно не забывайте проходить ежегодный осмотр у специалиста: тогда вы будете знать, что с вашим здоровьем все в порядке.

Различные патологические процессы в органах, даже после полного их излечения, способны оставлять некоторые осложнения и последствия. Именно к таким неприятным осложнениям воспалительных (чаще всего) процессов и относятся синехии, которые могут образовываться в полости матки. О том, что это такое, и как они влияют на качество жизни и репродуктивную функцию, рассказано в данном материале.

Определение

Что такое синехии в полости матки? Синехии – это медицинское название спаек, которые представляют собой новообразования из нерастяжимой соединительной ткани, которые образуются в результате воспалительных процессов и способны стягивать органы, деформировать их, перекрывать их просвет и т. д.

Нередко можно услышать, что в контексте этой темы упоминается такой диагноз, как Синдром Ашермана. Что это такое? Это заболевание, которое встречается только у женщин и представляет собой спаечный процесс (наличие синехий в матке).

Причины

Чаще всего такое состояние развивается в качестве осложнений после патологических и даже лечебных процессов. Среди них:

  1. Воспалительные процессы;
  2. Инфекционные процессы;
  3. Процессы с образованием экссудата;
  4. Хирургические вмешательства, чистки, аборты (если речь идет о матке и т. п.).

С технической точки зрения процесс образования спаек связан с тем, что пораженная в ходе патологического процесса или хирургического вмешательства ткань начинает заменяться другой. При таких процессах всегда образуется фиброзная соединительная ткань (она же формирует, например, шрамы и рубцы), которая не несет никаких функций.

Классификация

Данный патологический процесс можно классифицировать по-разному. Выделяют несколько типов классификаций в зависимости от тканевого состава синехий, их расположения, степени развития процесса. Такая система классификаций позволяет врачам лучше ориентироваться в процессе, а также важна для определения оптимального способа лечения.

По гистологии

Выделяется три типа синехий по тканевому составу. Они соответствуют трем стадиям синдрома.

  1. Легкая стадия характеризуется наличием спаек из эпителиальной ткани. Они тонкие и легко рассекаются;
  2. Средняя стадия характеризуется наличием более плотных, фиброзно-мышечных новообразований, плотно пророщенных к эндометрию. Рассекаются сложнее, кровоточат при повреждении;
  3. Тяжелая стадия выделяется тогда, когда синехии плотные, состоят из соединительной ткани и с трудом рассекаются.

В принципе, вылечить хирургически можно любую стадию, но объем и сложность вмешательства будут различны.

По распространенности

В данном случае речь идет о том, какой объем полости вовлечен в процесс.

  • Первый тип характеризуется вовлеченностью до 25% полости матки, устья труб не затронуты;
  • Второй тип выделяется, когда вовлечено от 25 до 75% полости, устья затронуты незначительно, слипания стенок нет;
  • Третий тип – вовлечено более 75% полости, устья затронуты, могут быть слипания стенок и деформация органа.

С точки зрения беременности нежелателен любой тип патологии, однако при третьем типе зачатие еще и очень маловероятно.

По степени поражения и закрытости полостей и просветов

Это международная классификация, которую использует ассоциация гинекологов-эндоскописотов. Согласно ей выделяются 6 стадий синдрома.

  • I – тонкие пленки, разрушающиеся при контакте с гистероскопом;
  • II – более плотные пленки, часто одиночные;
  • II-а – локализация внутри маточного зева, когда верхние отделы не затронуты;
  • III – плотные множественные участки, затронуты устья;
  • IV – признаки третьей стадии дополняются частичной окклюзией полости;
  • V – признаки всех остальных стадий, а также наличие рубцов на стенках.

Такая классификация используется только в контексте хирургического вмешательства.

Симптомы

Признаки того, что образовались синехии в матке, могут быть различными. Но чаще всего это устойчивый болевой синдром, который возникает, преимущественно, при физических нагрузках или размещении тела в определенной позе. Кроме того, такое возможно при наполненном мочевом пузыре и во время месячных. Боли бывают резкими и острыми, высокой интенсивности, или ноющими. Обычно, они усиливаются при гиподинамии – в этом случае они могут начать появляться даже в состоянии покоя.

В зависимости от места локализации образований, могут иметься проблемы с зачатием, вплоть до бесплодия, нарушения мочеиспускания. Возможно нарушение оттока менструальной крови/. Нарушение дефекации и т. д.

Диагностика

Синехии обладают отличной от других тканей матки плотностью, потому они легко визуализируются в ходе ультразвукового исследования. В ходе УЗИ можно определить как собственно место их расположения, так и степень закрытости ими органа, то насколько он деформирован и т. д.

Если необходимо в диагностических целях забрать ткани синехий на гистологию, то делается это в ходе гистероскопии. Этот же метод может применяться и для осмотра полости матки в диагностических целях (если нет препятствий для проникновения оборудования в ее полость).

Влияние на беременность

Синехии в полости матки являются серьезной проблемой при беременности. Связано это с тем, что эти нерастяжимые стяжки фактически фиксируют орган в статичном состоянии. Таким образом, стенки матки находятся на фиксированном расстоянии друг от друга. По мерее роста плода орган увеличивается и растягивается, при спайках это ведет к наличию сильных болей, гипертонуса органа, и как следствие – выкидышу или аборту по медицинским показаниям. Если пренебрегать такой рекомендацией, то теоретически может произойти даже разрыв органа.

Кроме того, спайки могут быть расположены таким образом, что деформируют плод, помещают ему расти, будут на него давить. Разрешение беременности в этом случае будет таким же, как и описанное выше. Хотя чаще всего при наличии спаек затруднено наступление беременности. Если они присутствуют в матке, то плод плохо прикрепляется, а если и прикрепляется, то случаются выкидыши на ранних этапах. Но чаще существуют проблемы еще на стадии зачатия – цервикальный канал или фаллопиевы трубы могут быть закрыты спайками.

Тем не менее, после удаления синехий можно планировать беременность. Обычно, в зависимости от индивидуальных особенностей организма и объема операции, врач рекомендует начинать попытки зачатия уже через полгода – год после удаления.

Терапия

Лечение данного состояния проводится несколькими способами и, чаще всего, комплексно, то есть применяется сразу несколько из них. Все методы можно разделить на две большие группы – радикальные и консервативные. Многое в выборе лечения зависит от того, где расположены спайки, какой они толщины, какой гистологический состав имеют.

Консервативная

Наиболее часто применяются следующие консервативные методы воздействия:

  • Гинекологический массаж. Метод особенно хорош при тонких спайках, которые обладают минимальной эластичностью и имеют небольшой размер. В ходе массажа они механически растягиваются, в результате чего орган и/или его части возвращаются в свои нормальные физиологические положения, просветы органов открываются. То есть, фактически, спайка остается на месте, но больше не причиняет дискомфорта. Метод не подходит тем, кто собирается в дальнейшем рожать, а также малоэффективен при расположении спаек в устьях маточных труб, цервикального канала и т. д.;
  • Физиотерапия методами СВЧ и/или УВЧ воздействия показана в тех же случаях, что и гинекологический массаж. Часто эти два метода применяются совместно. Воздействие микроволнами ведет к тому, что мелкие спайки рассасываются, те, что крупнее становятся более эластичными и больше растягиваются в ходе массажа. Метод применяется в качестве дополнительного как при радикальном, так и при консервативном лечении;
  • Лечебная гимнастика – специальный комплекс физических упражнений, который разрабатывается врачом лечебной физкультуры и направлен на постепенно растяжение мелких спаек для того, чтобы они больше не причиняли дискомфорта. То есть, такой способ по принципу действия аналогичен гинекологическому массажу. Кроме того, он имеет те же показания, противопоказания и сферу применения. Чаще всего, физиотерапия, гимнастика и массаж назначаются совместно при незначительной степени развития патологии.

Все методы консервативной терапии применяются в комплексе при несильной выраженности процесса. Они не подходят тем, кто планирует беременность после удаления синехий в матке, так как фактически спайки они не удаляют, а лишь делают их такими, что при данном размере органа они дискомфорта не причиняют. Но при увеличении матки они снова дадут о себе знать. Исключением можно назвать физиотерапию – в редких случаях этот метод способствует полному рассасыванию мелких спаек, но зачастую для полного излечения его эффективности недостаточно.

Радикальная

Радикальный способ лечения предполагает хирургическое вмешательство. Оно предполагает введение в матку скальпеля и непосредственное рассечение спаек. В некоторых случаях необходимо и их полное удаление. Такое вмешательство может иметь разный уровень тяжести в зависимости от того, каким методом оно выполнялось, а выбор метода, в свою очередь, зависит от особенностей строения матки, расположения в ней спаек, их размера и т.д.

Такое вмешательство почти никогда не проводится лапартомически, так как в большинстве случаев это бессмысленно, ведь в результате такой операции могут образоваться новые спайки. Иногда проводится лапароскопическим, когда через проколы в брюшной стенке и стенку матки диаметром 1,5 см вводятся микроинструменты и камера, и с помощью них проводится операция по изображению с камеры, появляющемуся на экране.

Наименее травматичный и наиболее желательный способ – гистероскопическое рассечение – в ходе него предполагается введение трубки гистероскопа в полость матки через цервикальный канал. Через трубку вводятся инструменты и камера и проводится вмешательство. Хотя этот методы предпочтителен, использовать его можно не при любом расположении спаек.

Такое рассечение синехий в матке, обычно, дополняется курсом физиотерапии. Также могут применяться и лечебная гимнастика, и гинекологический массаж на протяжении восстановительного периода и после него. Это делается для того, чтобы предотвратить образование новых, послеоперационных спаек, и стимулировать рассасывание тех небольших, которые могли остаться после операции.

Последствия

Что будет, если лечение не проводить? Возможны следующие последствия:

  1. Устойчивый болевой синдром;
  2. Нарушение работы органов и систем, расположенных рядом;
  3. Деформация органа;
  4. Его травмы и повреждения;
  5. Синехия в матке при беременности приводит к выкидышу или аборту по медицинским показаниям;
  6. Бесплодие.

Не любые спайки ведут к таким проблемам, однако, если показания для проведения удаления есть, то пренебрегать ими нельзя даже в случае, если пациентка не планирует заводить детей.

Вывод

Синехии матки – достаточно серьезная проблема, и это состояние, которое требует лечения. Потому желательно своевременно обращаться к врачу при обнаружении у себя симптомов его наличия.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Для начала, давайте определимся с новым термином – синехии. Синехии – это патологические сращения поверхностей одного и того же органа или соприкасающихся поверхностей различных органов.

Частота внутри маточных синехий у женщин с бесплодием составляет 55%. Чаще данная патология сочетается с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

Механизм возникновения бесплодия при синехиях матки

Как мы знаем, полость матки является обителью внутриутробно развивающегося малыша. Потому, нарушение анатомического строения матки вызывает затруднение в имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развитии беременности.

Без травмы эндометрия образование синехий в полости матки даже при наличии воспаления почти невозможно. Сращения в полости матки возникают в результате механического воздействия на базальный слой эндометрия, что наиболее часто происходит при выскабливании, особенно в раннем послеродовом периоде. Внутриматочные синехии могут быть результатом оперативных вмешательств, наличия инородных тел в матке (внутриматочной спирали, остатков фрагментов плода после аборта), а также нерациональных врачебных манипуляций в полости матки (внутриматочное введение различных медикаментов с лечебной целью).

Второй важнейший фактор образования внутриматочных синехий — хронический эндометрит. У женщин с первичным бесплодием и отсутствием в прошлом каких-либо манипуляций в полости матки, внутриматочные синехии — являются следствием только одного специфического патологического процесса — туберкулёзного эндометрита.

Клиническая картина и жалобы:

Важной информацией для врача гинеколога является наличие в прошлом выскабливания полости матки по поводу искусственных или самопроизвольных абортов, а также, другие врачебные внутриматочные манипуляции. Женщины с синехиями в полости матки часто предъявляют жалобы на боли в низу живота, усиливающиеся в дни менструаций. Интенсивность болей может быть различной. Большей интенсивности боли достигают при синехиях, локализованных в нижней трети матки и цервикальном канале, затрудняющих отхождение менструальных выделений. Если отток менструального отделяемого не нарушен — боль не выражена.

Жалобы на изменение характера менструаций предъявляют многие пациентки с внутриматочными синехиями. Менструации становятся менее обильными и менее продолжительными. При значительных поражениях эндометрия — проходят в виде «мазни». В особо тяжёлых случаях, при полном заращении полости матки или цервикального канала исчезают менструации (маточная форма). У пациенток с атрезией (заращением) цервикального канала и отсутствием полного поражения эндометрия, c нормальной функцией яичников возникают жалобы на повторяющиеся каждый месяц циклические боли внизу живота в дни предполагаемой менструации.

Инструментальные методы исследования:

• Рентгенологические методы: производится методом гистеросальпингографии – с введением в полость матки контраста и серией рентгенологических снимков. Признаками синехий является дефекты наполнения или полное отсутствие наполнения матки контрастом.

• УЗИ. Диагностическая ценность УЗИ для выявления внутри маточных синехий составляет 60-70%. Женщинам с аменореей и подозрением на внутриматочные синехии лучше проводить УЗИ в дни предполагаемых менструаций, а при сохранённом менструальном цикле дважды: на 8-12 день цикла и в конце цикла. При УЗИ синехии могут выглядеть как перетяжки, деформирующие полость матки.

• Эхогистеросальпингоскопия. После расширения полости матки жидкой средой внутриматочные синехии визуализируются как гиперэхогенные включения, перетяжки, которые деформируют полость. Диагностическая ценность метода в выявлении внутриматочных синехий достигает 96%.
• Магниторезонансная томография. При необходимости можно применять для диагностики внутриматочных синехий.

• Гистероскопия. При подозрении на синехии проводят в стационаре в первую фазу менструального цикла. В этот период на фоне тонкого эндометрия в полости матки хорошо видны внутриматочные синехии.

Лечение

Медикаментозная предоперационная подготовка

Эффективным является лишь хирургическое лечение, однако медикаментозно производится предоперационная подготовка и послеоперационное лечение.

Предоперационная подготовка. Целью предоперационной подготовки к гистерорезектоскопии является — создание обратимой атрофии эндометрия для обеспечения оптимальных условий хирургического вмешательства. Осуществляется она гормонально активными препаратами, влияющими на состояние эндометрия. Производится подавление роста и созревания эндометрия.

Хирургическое вмешательство
Хирургическая операция по устранению внутриматочного спаечного процесса и восстановление проходимости полости матки называется гистерорезектоскопия. Данная операция производится при помощи специальной эндостокической аппаратуры чрезвлагалищным доступом.

Раннее восстановительное лечение начинают с первых суток послеоперационного периода, используя физические и медикаментозные методы.

• Антибактериальная терапия показана в раннем послеоперационном периоде.

• Физиотерапия улучшает процессы заживления, повышает местный иммунитет, препятствует образованию новых внутриматочных синехий и развитию спаечного процесса в малом тазу. Лечение начинают не позднее 36 часов после операции. Используют переменное магнитное поле низкой частоты, постоянное магнитное поле, токи надтональной частоты, лазерное воздействие.

Какое лечение назначается после операции?

• Повторный курс физиотерапии начинают с 5-7-го дня следующего после операции менструального цикла. Количество курсов физиотерапии определяют индивидуально. При необходимости проводят до трёх курсов с промежутком между ними не менее 2 месяцев.

• Циклическая или заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Производится при лечении женщин с внутриматочными синехиями, возникшими на фоне хронического воспалительного процесса. ЗГТ способствует полноценному восстановлению слизистой оболочки матки и её полноценному отторжению во время менструации, препятствует повторному образованию синехий в полости матки, улучшает обменные процессы в тканях эндометрия матки, что создает благоприятную среду для наступления беременности.

• Иммуномодуляторы подбирают с учётом показателей иммунного и интерферонового статусов, определённых перед началом хирургического и медикаментозного лечения.

После окончания восстановительного лечения проводят дополнительное обследование, заключающееся в оценке состояния полости матки. По данным рентгенологического обследования, эхогистеросальпингоскопии или контрольной гистероскопии составляется объективная картина достигнутых результатов. В случаях неполного разделения внутриматочных синехий проводят повторное оперативное вмешательство и последующее консервативное комплексное лечение.

При отсутствии патологических изменений в полости матки пациентку наблюдают в течение 6 месяцев (период ожидания наступления беременности). Динамическое наблюдение подразумевает контроль овуляции и ультразвуковой мониторинг состояния эндометрия в течение менструального цикла.

Выжидательная тактика в течение 6 месяцев показана при условии наличия овуляции, отсутствием бесплодия у мужчины, и адекватном месячном цикле. В случае несоответствия ультразвуковых параметров эндометрия обильности менструальных выделений необходимо повторить лечебное воздействие, направленное на улучшение трофических процессов в матке (физиотерапевтическое и гормональное лечение).

При выявлении дефектов овуляции проводят её стимуляцию в течение четырёх последовательных циклов. Если в течение указанного периода времени беременность не наступила, необходимо дополнительное обследование для выявления и анализа причин безуспешного лечения.

Ткач И.С. врач, хирург офтальмолог

Внутриматочными синехиями называют спайки, расположенные внутри матки. Другое название данного заболевания – синдром Ашермана. Следствием подобных изменений становится заращение матки, что приводит к бесплодию или самопроизвольным абортам.

Что это

Синехии – это патологические сращения поверхности того или иного органа либо соприкасающихся поверхностей разных органов. Если они появляются в матке, то спаивают между собой ее стенки и становятся причиной ее деформации.

Синехии образуются в базальном слое матки. Его особенность в том, что в нем присутствуют соединительнотканные волокна, благодаря которым слизистая растяжима и эластична.

Если у пациентки имеется данная патология, это может привести к расстройству менструальной функции и бесплодию. Даже если наступила беременность, высока вероятность потерять ребенка.

Причины появления

У большинства женщин спайки в матке появляются из-за механических травм, при которых затрагивается базальный слой. Эпителий данного слоя матки реагирует на повреждение и пытается восстановить свою целостность. Он начинает разрастаться, вовлекая в этот процесс и другие волокна. Из-за этого образуются тяжи. Постепенно эти образования «стягивают» стенки матки, из-за чего она деформируется. В самых тяжелых случаях маточная полость полностью смыкается.

Эндометрий может повредиться:

  • во время аборта;
  • при выскабливании матки, если у женщины началось маточное кровотечение или были полипы;
  • из-за внутриматочных контрацептивов;
  • во время операций, которые затрагивают полость матки.

Если к травме присоединяется инфекция, слизистый слой повреждается еще сильнее. Способствуют появлению данного заболевания генитальный туберкулез, замершая беременность и лучевая терапия, проводимая из-за опухоли яичников или матки.

Симптомы при внутриматочных синехиях зависят от состояния матки и от степени данного заболевания. У многих пациенток может развиваться гипоменструальный синдром. При нем менструации становятся не такими обильными, как раньше, менее продолжительными, иногда приходят в виде мазни, а у некоторых и вовсе пропадают. Если эндометрий в верхних слоях не пострадал, может развиться патологическое состояние (гематомера), при котором затрудняется отток менструальной крови. Это создает благоприятные условия для развития воспалений и других осложнений. Пациентка жалуется на слабость, головокружение, может терять сознание, в дальнейшем появляются жалобы на боль.

Виды

Выделяют несколько видов внутриматочных синехий:

  1. Легкие: непрочные, легко рассекаются гистероскопом; образуются из клеток базального эндометрия.
  2. Средние: более плотные, в их состав входят волокна мышечной и фиброзной ткани; они крепко спаяны со слизистой оболочкой матки и при рассечении кровоточат.
  3. Тяжелые: наиболее плотные, сделаны из грубой соединительной ткани, с трудом поддаются рассечению.

Степени

У пациенток может быть разное количество синехий, разная степень заращения маточной полости. Это влияет на течение болезни и лечение. Выделяются 3 степени заболевания:

  1. Первая, наиболее легкая. Спайки занимают небольшую площадь слизистой (менее 25 %), их нет на дне матки и в устье фаллопиевых труб. Образования тонкие.
  2. Вторая. Патологический процесс захватил более 25 % матки, но менее 75 %. Спайки частично перекрывают дно матки и устья ее труб, но стенки органа свободны, не слипаются.
  3. Третья. Почти весь эндометрий (более 75 %) пострадал от спаечного процесса. Образовавшиеся синехии плотные, они сращивают стенки матки между собой.

Синехии и беременность

Внутриматочные синехии и беременность тесно взаимосвязаны. Именно внутриматочные синехии рассматриваются как основная причина бесплодия. Из-за них могут отсутствовать менструации, организм становится не готовым к оплодотворению. Но, даже если критические дни приходят вовремя, появляются затруднения с имплантацией плодного яйца. Женщинам с подобным диагнозом бесполезно делать ЭКО, оно будет неэффективным.

В случае, если пациентка сможет забеременеть, высок риск потерять ребенка (у 1/3 пациенток с подобным диагнозом случаются самопроизвольные выкидыши). Также возможны осложнения во время беременности, при родах и в послеродовой период (преждевременные роды, патологии плаценты и т. д.). Поэтому женщинам, мечтающим о ребенке, необходимо сначала пройти курс лечения, а уже потом планировать беременность.

Доктор может заподозрить наличие данной патологии, если пациентка не может забеременеть или нарушилась менструальная функция после проведенных абортов, выскабливаний или других внутриматочных манипуляций. Но сразу поставить диагноз «внутриматочные синехии» он не сможет, необходима диагностика. Обнаружить данное заболевание помогают 2 обследования:

  1. Гистеросальпингография. Это рентгенологическое исследование маточных труб и матки с применением контрастного вещества. Иногда данное исследование дает ложноположительный результат, если в матке имеются обрывки эндометрия, слизь и искривления.
  2. Гистероскопия. Пациентке через влагалище вводят гистероскоп, который помогает доктору рассмотреть слизистую матки и увидеть синехии. Они проявляются как бессосудистые тяжи светлых оттенков различной длины и плотности.

Возможны и дополнительные обследования: УЗИ малого таза или гормональные пробы. Причем ультразвуковое исследование почти бесполезно, с его помощью можно рассмотреть лишь нерегулярные контуры слизистой оболочки.

Как лечить внутриматочные синехии, чтобы избавиться от них навсегда? Способ лечения один – механическое рассечение синехий. Проще всего удалить тонкие образования, с этим легко справится и гистероскоп. Если они плотнее и легко не убираются, используются эндоскопические ножницы, щипцы, лазер и т. д. Чтобы не повредить матку, доктор контролирует операцию при помощи УЗИ или лапароскопии.

После рассечения необходимо провести гистероскопическое обследование. Оно должно показать, что синехий нет, свободны углы матки, около которых расположены фаллопиевы трубы. Так завершается начальный этап лечения, но при внутриматочных синехиях этого недостаточно, нужно восстановить работу эндометрия. Поэтому пациентке необходима циклическая гормональная терапия, которая может длиться около 3–6 месяцев.

Если данное заболевание осложняется инфекцией, назначается противомикробная терапия. Лечение народными средствами при внутриматочных синехиях неэффективно, т. к. никакие травки не помогут убрать спайки, образовавшиеся в матке. Но при желании женщина, посоветовавшись с врачом, может пить общеукрепляющие отвары, которые помогут ей быстрее восстановиться.

После проведенного лечения у пациентки может довольно быстро наступить беременность. Но врачи рекомендуют не торопиться. Если женщина хочет, чтобы ее беременность и роды протекали без осложнений, лучше подождать, пока организм восстановится полностью.

Профилактика

Даже после успешно проведенного лечения возможен рецидив болезни, у 60 % пациенток плотные синехии могут образоваться вновь. Чтобы исключить это, врачи рекомендуют хотя бы на месяц поставить внутриматочную спираль.

Профилактика данного заболевания:

  • Отказ от абортов, использование контрацептивов;
  • Своевременное лечение генитальных инфекций;
  • Полное обследование при нарушениях менструального цикла.

Внутриматочные синехии могут появиться у любой женщины из-за повреждений эндометрия матки. Часто это приводит к бесплодию или становится причиной выкидышей, ранних родов и т. д. Данное заболевание лечится, особенно если не оттягивать визит к врачу. Пациентка со временем сможет забеременеть и родить ребенка. Однако ведение беременности должен осуществлять опытный акушер-гинеколог, который будет учитывать все возможные риски.

Читайте далее:

Что это такое

Внутриматочные синехии встречаются самой разной длины и плотности. Располагаясь между стенками матки, они уменьшают ее полость, в тяжелых случаях полностью облитерируя матку (облитерация — зарастание). Кроме того, синехии могут появляться в цервикальном канале, что приводит к его заращению. В этом случае вход в полость матки оказывается закрытым. Существует еще одно название этого заболевания — синдром Ашермана. Среди пациенток, которые страдают бесплодием, внутриматочные синехии диагностируются практически у каждой второй.

Причины болезни

В настоящее время различают инфекционные, травматические и нейровисцеральные причины внутриматочных синехий. Одним из основных факторов считается предшествующая травматизация базального слоя эндометрия. Это происходит, как правило, вследствие прерывания беременности, после диагностического выскабливания, операций в полости матки (миомэктомия, конизация шейки матки). Травма или воспаление приводят к повреждению эндометрия, что вызывает выделение фибрина. В результате стенки матки «слипаются», формируются спайки.

Также заболевание нередко развивается на фоне замершей беременности — остатки плаценты вызывают активность фибробластов и появление коллагена до регенерации эндометрия. Кроме того, на развитие болезни оказывает влияние использование внутриматочного контрацептива.

Сращения также появляются при генитальном туберкулезе, его наличие подтверждается методом бактериологического исследования или при биопсии эндометрия. Следует учитывать, что неблагоприятным фактором, который увеличивает риск развития недуга, могут быть внутриматочные инстилляции, радиотерапия при опухолях матки или яичников.

Симптомы болезни

Существуют различные степени тяжести заболевания.

При легкой степени болезнь может протекать бессимптомно. Однако позднее, в зависимости от степени распространения, симптомы внутриматочных синехий становятся более разнообразными. У пациентки возникают болезненные ощущения внизу живота, интенсивность которых усиливается в критические дни. При этом длительность менструаций уменьшается, они становятся скудными, в тяжелых случаях развивается аменорея (отсутствие месячных у женщин фертильного возраста). Заращение нижнего участка в матке при нормально функционирующем эндометрии в верхней части приводит к нарушению оттока крови, в результате чего может развиться гематометра. Клиника при этом напоминает картину острого живота, в этой ситуации пациентке необходима экстренная хирургическая помощь.

При обширных поражениях в полости матки с недостаточно функционирующим эндометрием возникают трудности при имплантации плодного яйца. Кстати, одной из причин неэффективности ЭКО — экстракорпорального оплодотворения — являются даже слабо выраженные спайки. Следует учитывать, что внутриматочные синехии нередко сопровождаются эндометриозом (аденомиозом), что негативно влияет на прогноз лечения.

Нередко пациентки испытывают симптомы интоксикации, проявляющиеся слабостью, мышечными болями, учащенным сердцебиением, а также эмоциональной нестабильностью.

Сегодня существуют различные классификации внутриматочных синехий, дающих полную информацию о заболевании: тип гистологического строения, площадь поражения и др. С 1995 года в используется классификация, предложенная Европейской ассоциацией гинекологов (ESH), в которой различают пять степеней, основанные на данных гистерографии и гистероскопии. При этом учитываются протяженность синехий, степень повреждения эндометрия, окклюзия устья фаллопиевых труб.

Осложнения

В результате недостатка функционирующего эндометрия, а также образовавшихся спаек плодное яйцо не может прикрепиться к стенке матки. Кроме того, сам процесс оплодотворения может быть нарушен из-за зарастания маточных труб. У 30% пациенток с диагностированными синехиями происходит самопроизвольное прерывание беременности, у 30% женщин наступают преждевременные роды. Нередко возникают патологии плаценты. Таким образом, осложнения внутриматочных синехий — весьма многочисленны, беременность у таких женщин сопряжена с большим риском. Но, кроме невынашивания, существует вероятность послеродового кровотечения.

В настоящее время единый алгоритм обследования отсутствует. Однако, по мнению большей части медиков, диагностика внутриматочных синехий должна начинаться с гистероскопии, в случае сомнительного результата рекомендована гистерсальпингография.

  • Гистероскопия — исследование внутренней поверхности матки с использованием эндоскопического оборудования (гистероскопа). Методика позволяет выполнить не только визуальный осмотр полости и обнаружить патологические изменения, но и провести при необходимости биопсию или хирургическое вмешательство. Эта малоинвазивная процедура практически безболезненна и малотравматична, ее можно делать как под местным обезболиванием, так и под общей анестезией. Вероятность возникновения осложнений после проведения гистероскопии минимальна.
  • Гистеросальпингография — в некоторых случаях более эффективна, чем гистероскопия. При плотных, множественных синехиях, разделяющих полость матки на камеры различных размеров, и соединённых между собой протоками, именно это исследование более информативно. Однако деформация полости матки, наличие слизи и обрывков эндометрия и др. в ряде случаях может привести к ложноположительному результату. Поэтому выбор подходящего метода исследования лучше доверить специалисту.
  • УЗИ позволяет обнаружить единичные сращения, если отсутствует обструкция в нижней части полости.
  • МРТ с контрастированием довольно эффективный метод диагностики, позволяющий визуализировать возможную патологию.
  • Отрицательные гормональные пробы — при назначении прогестерона и эстрогенов отсутствует менструальноподобное кровотечение.

Цель терапии — устранение сращений в матке, восстановление менструальной и репродуктивной функций. Нужно подчеркнуть, что решить, как лечить внутриматочные синехии можно только после тщательного обследования. Сегодня единственным методом лечения является рассечение синехий. Характер операции зависит от вида сращений, а также от степени поражения. Слабые синехии рассекаются эндоскопическими щипцами, ножницами или корпусом гистероскопа, для удаления более плотных тяжей используется электронож или лазер. Данное вмешательство — сложная процедура, поэтому для предупреждения перфорации стенки матки проводится под визуальным контролем.

После операции показана гормонотерапия, в задачи которой входит восстановление эндометрия. В том случае, когда внутриматочные синехии возникли в результате инфекции, то после проведенной биопсии и бактериологического исследования назначаются антибактериальные препараты.

Легкая и средняя степень заболевания неплохо поддается лечению. В тех ситуациях, когда синехии расположены на ограниченном участке, эффективно экстракорпоральное оплодотворение.

Чтобы уменьшить риск развития патологии, существует несколько простых правил:

  • Использование грамотных методов контрацепции для предупреждения абортов
  • Внутриматочные манипуляции лучше проводить в клиниках, где имеется современное оборудование и квалифицированные специалисты
  • Своевременное лечение инфекций мочеполовых путей

Следует учитывать, что у некоторых пациентов после проведенного лечения существует риск развития рецидива, особенно при плотных распространенных сращениях, а также при поражении туберкулезного характера. Поэтому огромную роль играет профилактика внутриматочных синехий после операции. Для этих целей в полость матки помещаются специальные приспособления: ВМК (внутриматочная контрацепция), катетер Фоли. Кроме того, проводится гормонотерапия для восстановления эндометрия.

Также следует помнить о существующем риске у женщин с осложненным течением послеродового периода или после перенесенного аборта. При подозрении на остатки плаценты, при нарушении менструального цикла и др. следует немедленно провести гистероскопию, целью которой является уточнение точной локализации очага патологии и его удаление без травмирования нормального эндометрия.

Консультации специалистов

Гинекология

Наименование услуги Стоимость, руб.
Первичная консультация гинеколога 2 300
Повторная консультация гинеколога 1 900
Первичный прием по уро-гинекологии 2 400
Повторный прием по уро-гинекологии 1 900

Виды оказываемых услуг

Наименование услуги Стоимость, руб.
Гистероскопия 20 500
Биопсия эндометрия 3 500
Гистологическое исследование эндометрия 2 200
Гистологическое исследование эндоцервикса 2 200
УЗИ гинекологическое экспертное 2 800

Введение

Впервые внутриматочные синехии (ВМС) были описаны в 1894 г. Fritsch H. у пациентки со вторичной аменореей, развившейся после выскабливания в послеродовом периоде. Спустя 33 года Bass В. у 20 из 1500 обследуемых женщин диагностировал атрезию цервикального канала, возникшую после медицинского аборта . В 1946 г. Stamer S. к 37 случаям, описанным в литературе, добавил 24 случая из собственного опыта . В 1948 г. Джозефом Ашерманом был опубликован ряд статьей, в которых впервые указал частоту ВМС, подробно описал этиологию, симптоматику, а также представил рентгенологическую картину ВМС. После его публикаций термин «синдром Ашермана» используется для описания ВМС до настоящего времени. Несмотря на то что о синехиях известно больше века, проблема до сих пор остается нерешенной, и в настоящее время ведутся работы, направленные на изыскание мер профилактики, диагностики и лечения данной патологии.
Пусковым механизмом для формирования ВМС является травма базального слоя эндометрия, которая может быть вызвана различными факторами. Основной из них – вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде. Несмотря на то что синдром Ашермана был описан после произведенного выскабливания по поводу акушерских состояний, в настоящее время установлены и другие причины ВМС. Так, увеличение числа внутриматочных вмешательств по поводу субмукозных миоматозных узлов, аномалий развития матки и т. д. дало еще одну группу пациенток, предрасположенных к формированию ВМС.
Роль инфекции в развитии ВМС – спорная. В то время как одни авторы считают, что инфекции не причастны к формированию ВМС, другие утверждают, что основной причиной данной патологии является именно инфекция, особенно при гистологически подтвержденном хроническом или подостром эндометрите, даже без клинической картины (лихорадки, лейкоцитоза, гнойных выделений).
У больных с ВМС картина при гистероскопии (ГС) может быть различной: от рыхлых, единичных спаек до полной облитерации полости матки плотными синехиями. Ряд авторов утверждают, что критический период, в течение которого появляются спайки, – от 3-х до 5 дней после операции . Этот процесс усиливается рядом факторов, которые нарушают физиологический фибринолиз: ишемия, посттравматическое воспаление, наличие крови, инородные тела . Спайки могут вовлекать различные слои как эндометрия, так и миометрия. Сращения этих тканей гистероскопически проявляются характерной картиной: эндометриальные спайки схожи с окружающей здоровой тканью, миофибриальные спайки встречаются наиболее часто, характеризуются поверхностным тонким слоем эндометрия с множественными железами.
Нарушения менструальной функции, включая гипоменорею и аменорею, остаются общими клиническими проявлениями ВМС . При ВМС аменорея может быть вызвана различными этиологическими факторами: эндоцервикальными спайками, приводящими к обструкции цервикального канала, обширным спаечным процессом в полости тела матки из-за разрушения базального слоя эндометрия. При обструктивной аменорее у пациенток отмечаются циклический дискомфорт или боли внизу живота, гематометра и даже гематосальпинкс. Отмечается также дисменорея и бесплодие . По сравнению с аменореей и бесплодием невынашивание беременности относится к более легким осложнениям ВМС. Возможные этиологические факторы включают в себя: уменьшение полости матки, отсутствие достаточного количества нормальной ткани эндометрия для имплантации и поддержки плаценты, неполноценную васкуляризацию функционирующего эндометрия вследствие фиброза и т. д. В исследовании Schenker J.G., Margalioth E.J. наблюдались 165 беременностей у женщин с нелеченой формой синдрома Ашермана. Частота спонтанного выкидыша составила 40%, преждевременных родов 23%, своевременные роды произошли в 30% случаев, патологическое прикрепление плаценты наблюдалось у 13% женщин, внематочная беременность – у 12% больных .

Клинические проявления тесно связаны с такими патологическими изменениями, как глубина фиброза, расположение спаек (рис. 1), и делятся на 3 типа.
Тип 1. Аменорея развивается вследствие спаек или стеноза цервикального канала. В таких случаях, как правило, выявляется нормальная полость матки выше спаек, прогноз довольно благоприятный.
Тип 2. Спайки выявляются в полости матки. Эта наиболее распространенная форма ВМС имеет 3 степени тяжести: центральные внутриматочные синехии без сужения полости, частичная облитерация с уменьшением и полная облитерация полости матки. Прогноз после лечения напрямую зависит от степени поражения. У пациенток с центральными ВМС и сохраненными нормальным эндометрием и полостью матки прогноз лечения довольно благоприятный. Прогноз лечения зачастую неудовлетворительный у больных с частичной или полной атрезией полости матки.
Тип 3. Спайки могут выявляться как в канале шейки, так и в полости тела матки.

Диагностика ВМС

Гистеросальпингография (ГСГ) до изобретения гистероскопа была и до сих пор для многих гинекологов остается методом выбора. ГСГ способна оценить форму полости матки и состояние маточных труб. Wamsteker К. описал ГСГ-картину при ВМС как дефекты наполнения с резко очерченными границами, с централизованным и/или пристеночным расположением .
УЗИ ввиду неинвазивности широко используется как с диагностической, так и, интраоперационно, с вспомогательной целью.
Соногистерография сочетает в себе УЗИ с внутриматочным введением изотонического солевого раствора. При выявлении одной или более эхогенных областей между передней и задней стенками полости матки можно заподозрить ВМС.
Основным преимуществом МРТ являются визуализация в полости матки проксимальных спаек и оценка состояния эндометрия, что необходимо для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больной. МРТ играет вспомогательную роль в диагностике полной облитерации полости матки, когда гистероскопическая визуализация не представляется возможной.
Благодаря непосредственной визуализации при ГС можно более точно подтвердить наличие и оценить степень спаечного процесса в полости матки. Al-Inany Н. описал различные виды внутриматочных спаек, которые визуализируются при помощи гистероскопа: 1) центральные спайки выглядят в виде колонок с расширенными концами и связывают противоположные стенки полости матки; 2) пристеночные спайки выглядят как полумесяц и занавес, скрывая дно или боковые стенки, они могут придать полости матки асимметричную форму; 3) множественные спайки, которые делят полость матки на несколько более мелких полостей .
Ни в одной из классификаций ВМС не учитываются клинические проявления, особенности менструальной функции. Из всех известных классификаций на данный момент самой объективной считается классификация Американского общества фертильности (AFS) 1988 г., хотя она несколько сложна и громоздка (табл. 1) .
По данной классификации стадия ВМС определяется суммой баллов:
1) стадия I – 1–4 балла;
2) стадия II – 5–8 баллов;
3) стадия III – 9–12 баллов.

Лечение

Лечение синдрома Ашермана направлено на восстановление размеров и формы полости матки, менструальной и репродуктивной функции, профилактику рецидива спаек. На протяжении последнего столетия были описаны различные методы лечения.
1. Выжидательная тактика. Schenker и Margalioth наблюдали 23 женщины с аменореей, которые не получали хирургического лечения, у 18 из них восстановился регулярный менструальный цикл в период от 1 года до 7 лет .
2. Слепое расширение и кюретаж. Известно, что этот метод чреват высоким риском осложнений и малоэффективен.
3. Гистеротомия. Впервые гистеротомию для разделения ВМС предложил Д. Ашерман. При анализе 31 случая гистеротомии забеременели 16 женщин (52%), 8 (25,8%) из которых благополучно родоразрешены. Однако этот метод лечения следует рассматривать только в самых экстремальных ситуациях.
4. Гистероскопия (ГС) в настоящее время является методом выбора при синдроме Ашерманa благодаря малой инвазивности и возможности многократного выполнения при рецидиве. При использовании ножниц или щипцов для разрушения синехий существует меньший риск перфорации матки и разрушения базального слоя эндометрия по сравнению с применением различных видов энергии. Однако внутриматочная хирургия с использованием энергии может создать условия для эффективной и точной резки, а также гарантировать гемостаз, обеспечивая оптическую прозрачность операционного поля.
Эффективность и безопасность хирургического лечения синдрома Ашермана может быть улучшена, если ГС сочетается с одним из методов контроля: рентгеноскопией, лапароскопией, трансабдоминальным УЗИ. Недостаток рентгеноскопии заключается в лучевом воздействии. Лапароскопия широко используется для контроля гистероскопического адгезиолизиса и дает возможность оценить состояние органов малого таза, выполнить хирургическое лечение при различной патологии. Трансабдоминальное УЗИ все чаще используется при гистероскопическом разделении внутриматочных спаек и значительно снижает риск перфорации матки.
О хирургическом успехе можно судить по восстановлению нормальной анатомии полости матки, восстановлению менструальной функции, наступлению беременности и живорождаемости. Отмечено, что восстановление нормальной полости матки после первой процедуры составляет 57,8–97,5% . Однако репродуктивный исход зависит не только от состояния полости матки, но и от состояния эндометрия.
По данным литературы, частота наступления беременности после гистероскопического лизиса внутриматочных спаек у женщин составила около 74% (468 из 632), что намного выше, чем у неоперированных женщин . Рецидив ВМС – основной фактор неэффективности операции и напрямую связан с распространенностью спаек. Отмечено, что частота рецидивов в диапазоне 3,1–28,7% характерна для всех случаев спаек и 20–62,5% – для распространенных спаек .
Так как рецидив ВМС наступает в раннем послеоперационном периоде, профилактика после операции имеет важное значение и осуществляется различными методами.

Профилактика рецидива ВМС

Внутриматочные противозачаточные средства широко использовались в качестве метода для предотвращения рецидива ВМС. В обзоре литературы March C.M. заключил, что Т-образные внутриматочные спирали имеют слишком малую площадь поверхности, чтобы предотвратить прилипание стенок полости матки . В литературе есть данные об использовании катетера Foley, введенного в полость матки на несколько дней после лизиса спаек для предотвращения рецидива. В проспективном контролируемом исследовании Amer M.I. et al. оценили эффективность этого метода, оставив в полости матки катетер Foley на одну неделю после операции у 32 больных. Диагностическая ГС выполнена на сроке от 6 до 8 нед. после операции. ВМС были обнаружены у 7 пациенток в группе с баллоном (7 из 32; 21,9%) в сравнении с 9 пациентками в группе без баллона (9 из 18; 50%) . Однако использование баллона создает «открытые ворота» в полость матки для инфекции из влагалища. Большого размера баллон увеличивает внутриматочное давление, которое может привести к снижению притока крови к стенкам матки и отрицательному воздействию на регенерацию эндометрия. Кроме того, этот метод может создать значительный дискомфорт для пациентки.
J. Wood и G. Pena предложили применение эстрогенов для стимуляции регенерации эндометрия на травмированных поверхностях . В рандомизированном исследовании 60 женщинам было проведено выскабливание полости матки в течение I триместра беременности и проведена эстроген-прогестиновая терапия после адгезиолизиса. У этой группы больных толщина (0,84 см против 0,67 см; P1/4.02) и объем эндометрия (3,85 см2 против 1,97 см2) была статистически значимо больше, чем в контрольной группе. Эти данные свидетельствуют о том, что заместительная гормональная терапия значительно увеличивает толщину и объем эндометрия, стимулируя восстановление и циклическую трансформацию.
В рекомендациях Королевского колледжа акушерства и гинекологии, посвященных профилактике спаечного процесса , отмечено, что любое хирургическое вмешательство на органах живота и малого таза ведет к образованию спаек и связанных с ними осложнений в отдаленном периоде. Во избежание таких рисков необходимо применение противоспаечных барьерных средств. Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии признаны производные гиалуроновой кислоты (ГК). Американская ассоциация лапароскопических хирургов-гинекологов рекомендует применять барьерные противоспаечные средства (гели), в состав которых входит ГК, после проведения любых внутриматочных вмешательств, т. к. доказано, что эти средства достоверно снижают риск образования спаечного процесса в полости матки .
Использование гелевых форм противоспаечных средств является наиболее предпочтительным при внутриматочной хирургии, поскольку гель равномерно распределяется по всей сфере, заполняя конгруэнтные поверхности и труднодоступные области в полости матки. Гели просты в использовании, образуют на поверхности органа тонкую пленку, которая выполняет функцию противоспаечного барьера на время интенсивного заживления тканей. Поэтому для профилактики рецидива после адгезиолизиса в полость матки вводятся гелеобразные наполнители, препятствующие контакту ее стенок, таким образом предотвращая образование ВМС. Наибольшее распространение получили барьеры из биоразлагаемых материалов, которые полностью выводятся из организма.
Основным компонентом таких барьеров служит ГК (представляет собой дисахаридную молекулу), она присутствует в организме как естественный компонент внеклеточного матрикса. ГК была предложена в качестве барьерного агента для предотвращения адгезии и продемонстрировала благоприятные для организма биологические свойства. Механизм действия ГК реализуется на очень ранней стадии заживления тканей (первые 3–4 дня) путем подавления адгезии фибробластов и тромбоцитов, активности макрофагов, а также путем ингибирования образования фибрина и создания защитного барьера на поврежденном участке ткани. Период полураспада ГК – около 1–3-х дней. Полностью расщепляется в организме в течение 4-х суток с помощью фермента гиалуронидазы.
Другой антиадгезивный компонент под названием карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) представляет собой высокомолекулярный полисахарид, который также служит эффективным противоспаечным средством. КМЦ нетоксична, неканцерогенна. В пищевой промышленности применяется как загуститель, наполнитель и пищевая добавка. В хирургии КМЦ применяется в качестве субстрата для закрепления и пролонгирования действия ГК на поверхности ткани. Действует как механических барьер.

Комбинация высокоочищенной натриевой соли ГК с КМЦ в виде геля (Антиадгезин® (Геньюэл Ко., Лтд., Корея)) предназначена для профилактики спайкообразования после любых операций на органах и тканях, где имеется риск спайкообразования, в т. ч. после внутриматочных операций . Согласно проспективному рандомизированному исследованию J.W. Do et al., развитие внутриматочного спаечного процесса через 4 нед. после вмешательств было отмечено в 2 раза реже в группе с послеоперационным применением Антиадгезина, чем в контрольной: 13% против 26% соответственно . Противоспаечный гель обладает благоприятными характеристиками: удобство и простота в использовании, возможность применения при внутриматочном, открытом и лапароскопическом вмешательстве, продолжительность противоспаечного эффекта (до 7 дней), способность к рассасыванию (биодеградации), безопасность, иммуносовместимость, инертность (гель не является очагом инфекции, фиброза, ангиогенеза и пр.), оказывает барьерный (разграничивающий) эффект. Кроме того, гель Антиадгезин® имеет оптималную степень текучести и вязкости, что позволяет ему обволакивать анатомические образования любой формы, создавая гелевую пленку, фиксированную к раневой поверхности, а также не влияет на нормально протекающие процессы регенерации и соответствует всем установленным стандартам качества.
Следует помнить, что профилактика ВМС всегда полезнее и легче, чем лечение. С этой целью важно избегать любых травм матки, особенно при беременности и в послеродовом периоде. При наличии изменений полости матки в послеродовом периоде или после аборта ГС следует рассматривать как эффективный метод для диагностики и контроля лечения, т. к. она предпочтительнее обычного неконтролируемого, слепого выскабливания.

Клинический пример № 1

Пациентка Я., 28 лет. Жалобы на циклические боли внизу живота, вторичную аменорею в течение года. Из анамнеза: в феврале 2014 г. – срочные самопроизвольные роды, ручное отделение плаценты. В марте 2014 г. по поводу маточного кровотечения и остатков плацентарной ткани выполнено выскабливание стенок полости матки. Через 2 нед. при УЗИ выявлены остатки плацентарной ткани, в связи с чем произведено повторное выскабливание стенок полости матки. Через 5 мес. появились циклические боли в нижних отделах живота, менструация отсутствовала. По данным УЗИ выявлены массивные синехии полости матки, признаки гематометры. В марте 2015 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена ГС, резекция обширных интрацервикальных и внутриматочных синехий. Процедура проводилась под контролем УЗИ. При восстановлении полости матки был выявлен участок функционирующего эндометрия в области левого трубного угла. В период ожидаемой менструации пациентка отмечала появление мажущих кровянистых выделений. При контрольной офисной ГС через 2 мес. выявлен рецидив синехий лишь в полости матки, произведено их рассечение. С целью профилактики формирования синехий назначена циклическая гормональная терапия с использованием препаратов для менопаузальной гормональной терапии (дидрогестерон+эстрадиол, 2/10). В последующем пациентке выполнены 3 офисные ГС с интервалом в 2 мес., при которых проводилось рассечение спаек полости матки с использованием эндоскопических ножниц. По завершении операции в полость матки вводился гель Антиадгезин®. Пациентка отмечала восстановление нормального менструального цикла. По данным УЗИ патологии полости матки не обнаружено. При проведении контрольной офисной ГС полость матки имела нормальную форму, устье левой маточной трубы визуализировалось без особенностей, устье правой маточной трубы визуализировалось не четко. Эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. Через 6 мес. после офисной ГС наступила спонтанная беременность, которая закончилась плановым кесаревым сечением на 38-й неделе в связи с полным предлежанием плаценты.

Клинический пример № 2

Пациентка А., 34 года, поступила в клинику с жалобами на гипоменорею, привычное невынашивание беременности. Из анамнеза: в 2010 г. – срочные самопроизвольные роды. Послеродовый период осложнился эндометритом, в связи с чем было произведено выскабливание стенок полости матки. Менструальный цикл восстановился через 2 мес. по типу гипоменореи. В 2015 г. на сроке 5–6 нед. диагностирована неразвивающаяся беременность, по поводу которой выполнено выскабливание стенок полости матки. Через 2 мес. на УЗИ выявлены синехии цервикального канала и полости матки. Выполнена гистерорезектоскопия (ГРС), рассечение синехий цервикального канала и полости матки. В последующем сделаны две офисные ГС с интервалом в 1 мес., при которых проводилось рассечение ВМС. Через месяц наступила спонтанная беременность, однако в сроке 7–8 нед. вновь диагностирована как неразвивающаяся, в связи с чем пациентка перенесла очередное выскабливание стенок полости матки. В нашей клинике пациентке выполнена офисная ГС, рассечение ВМС с последующим введением противоспаечного геля Антиадгезин®. Через 2 мес. наступила спонтанная беременность, которая при доношенном сроке закончилась плановым кесаревым сечением в связи с поперечным положением плода и низким расположением плаценты.

Клинический пример № 3

Пациентка Т., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота, отсутствие менструации. Из анамнеза: пациентка перенесла 2 экстренных кесаревых сечения по поводу беременностей, наступивших путем ЭКО (мужской фактор). Послеродовый период последней беременности осложнился гематометрой, подозрением на эндометрит, в связи с чем было произведено диагностическое выскабливание. Менструальная функция не восстановилась, наблюдались циклические боли внизу живота. Пациентке выполнены ГРС, иссечение синехий полости матки и цервикального канала с назначением гормональной терапии на 3 мес. Восстановились менструации – скудные, в течение 1–2-х дней. При последующих 2-х контрольных офисных ГС после иссечения рецидивирующих синехий в полость матки был введен противоспаечный гель Антиадгезин®. В настоящее время пациентка жалоб не предъявляет, менструации регулярные по 4 дня, беременность не планирует.

Заключение

В течение века достигнут большой прогресс в диагностике и лечении ВМС, в результате которого ГС стала «золотым стандартом» диагностики и лечения ВМС. В иных случаях могут потребоваться повторные (третьи, четвертые и т. д.) вмешательства, которые не всегда заканчиваются желаемым результатом. Применение противоспаечного геля на основе гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы в комплексе с гормональным лечением является современным инновационным методом профилактики внутриматочного спайкообразования с высоким процентом успешности. Женщины, у которых наступила беременность после лечения ВМС, подлежат тщательному наблюдению ввиду высокого риска ряда акушерских осложнений. Будущие исследования должны быть направлены на изучение клеточных и молекулярных аспектов регенерации эндометрия, а также на меры профилактики первичных и повторных послеоперационных ВМС.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *