Резус конфликт и беременность

Содержание

Что такое резус-конфликт? Механизм развития

Резус-фактор — это специфический белок (липопротеид), который расположен на мембране эритроцитов. Он есть у 85% людей с положительным резусом, остальные же, у которых резус-фактор отсутствует, относятся к группе резус-отрицательных.

Резус-фактор ребенка запрограммирован генетически, и зависит от набора генов, которые передаются по доминантному признаку. У резус-негативной матери набор генов всегда dd (где d–рецессивный ген, а D–доминантный), а у резус-позитивного отца — Dd или DD. Если у резус-позитивного отца набор генов типа DD, то ребенок у резус-негативной матери родится в любом случае с резус-позитивной кровью, если же набор генов у отца Dd, то у резус-негативной матери с вероятностью 25% родится резус-негативный ребенок, а с вероятностью 75% — резус-позитивный.

Основа механизма развития резус-конфликта — изоиммунизация — процесс выработки антител организмом матери в ответ на контакт с антигенами плода, которыми, в данном случае, выступают эритроциты. При резус-несовместимости крови матери (резус-негативная) и плода (резус-позитивный) во время первой беременности происходит контакт крови матери с эритроцитами плода (но это происходит не всегда, и вероятность резус-конфликта — от 10 до 45% случаев), что приводит к синтезу антител (IgM) к эритроцитам плода. IgM имеют большую молекулярную массу, поэтому в кровь ребенка через плацентарный барьер не попадают, и первая беременность резус-негативной женщины резус-позитивным плодом проходит без осложнений. Этот процесс называется сенсибилизацией.

После беременности иммунная система женщины синтезирует клетки памяти (B-лимфоциты), которые циркулируют организме, и как только наступает вторая беременность резус-негативным плодом, организм матери начинает продуцировать антитела IgG — уже меньшей молекулярной массы, они могут проходить через плацентарный барьер и попадать в кровь плода. Здесь они соединяются с резус-фактором на эритроцитах, и вызывают реакцию антиген-антитело, после которой эритроцит гибнет. При этом с гемолизированной клетки выходит в большом количестве гемоглобин, который превращается в токсический непрямой билирубин.

Также массовая гибель эритроцитов вызывает развитие гемолитической анемии, которую организм плода пробует компенсировать посредством образования новых точек экстрамедуллярного кровообразования: в печени, селезенке, почках, плаценте. Эти локусы кровообразования закупоривают воротную и пупочную вены печени, что приводит к образованию портальной гипертензии, нарушениям функции печени плода и, как следствие, образованиям массивных отеков. При этом нарушаются функции большинства органов, что часто приводит к внутриутробной гибели плода (выкидышу).

Причины возникновения резус-конфликта

Резус-конфликт возникает, чаще всего, при второй беременности матери с резус-отрицательной кровью резус-положительным плодом. При первой беременности в норме резус-конфликт не возникает, из-за отсутствия сенсибилизации матери к резус-положительным антигенам. Однако, если женщине переливали кровь донора с резус-положительной кровью или же был с ней контакт, то резус-конфликт может возникнуть и при первой беременности.

Существенно увеличивается вероятность возникновения резус-конфликта во время второй беременности после проведения кесаревого сечения при первых родах, из-за попадания крови новорожденного в кровеносное русло матери. Также сенсибилизация может произойти при проведении инвазивных процедур во время первой беременности: кордо- и амниоцентез, биопсия хориона.

Симптомы резус-конфликта

Специфическая клиническая картина заболевания беременных отсутствует, хотя некоторые авторы связывают гестозы и резус-конфликт.

В основном, резус-конфликт — это болезнь плода и новорожденного. Степень проявления симптомов зависит от термина развития и количества антител, которые выработала иммунная система матери. Если резус-конфликт возникает на ранних стадиях беременности (что бывает относительно редко), то чаще всего плод погибает или случается выкидыш. На более поздних месяцах беременности развиваются симптомы, которые объединяются в гемолитическую болезнь плода/новорожденного — анемия плода и новорожденного, ядерная желтуха, билирубиновая энцефалопатия, полиорганная недостаточность, гепато- и спленомегалия, отечность, вплоть до развития водянки плода.

Различают 3 формы гемолитической болезни плода/новорожденного: анемическая, желтушная и отечная.

Анемическая форма

Анемическая форма характеризуется развитием гемолитической анемии плода/новорожденного вследствие распада эритроцитов. Функции органов нарушаются не сильно и прогноз благоприятный. Наблюдается небольшая желтушность с уровнем билирубина до 280 мкм/л, бледность и цианоз кожи. Внутренние органы относительно увеличены из-за отечного синдрома. Анемическая форма хорошо поддается лечению, и за 2-3 месяца удается стабилизировать состояние ребенка.

Желтушная форма

Самой распространенной формой гемолитической болезни новорожденных является желтушная форма. Она проявляется желтухой уже на 2-3 часе жизни ребенка и наибольшей интенсивности достигает на 3-4 день. Раннее начало и высокая интенсивность желтушности указывают на тяжелое протекание болезни. Основным фактором развития этой формы является непрямой билирубин, который вызывает тяжелую интоксикацию и действует в основном на центральную нервную систему. При этом новорожденный плохо сосет молоко, малоподвижный, у него пропадают физиологические рефлексы, возможно блевание и остановки дыхания.

Отечная форма

Самой тяжелой формой гемолитической болезни новорожденных является отечная форма. Ребенок рождается с увеличенной массой тела для данного термина гестации, с сильно выраженными отеками. Наблюдается цианоз, жидкость в полостях тела, увеличение печени и селезенки. Как и при других формах заболевания, у ребенка диагностируется тяжелая анемия. Все эти факторы ведут к нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы, вследствие чего новорожденный часто гибнет из-за острой сердечной недостаточности.

Диагностика резус-конфликта

Диагностика резус-конфликта подразумевает выявление сенсибилизации матери, гемолитической болезни плода и новорожденного.

Начинается диагностика еще во время планирования беременности или на ранних ее сроках с определения резус-принадлежности крови будущих матери и отца. Если у женщины резус-отрицательная кровь, а у мужчины резус-положительная, то данный случай требует дальнейшей диагностики.

  • Сенсибилизацию матери к эритроцитам ребенка диагностируют с помощью определения наличия антирезусных антител в крови матери. Это обследование проводится один раз на месяц до 32-й недели гестации, один раз на 2 недели с 32 по 35 неделю гестации и еженедельно с 35 недели беременности. Однако, этот анализ позволяет лишь определить наличие резус-конфликта и не дает представления о степени тяжести гемолитической болезни плода.
  • Для диагностики гемолитической болезни плода проводят УЗИ начиная с 18-20 недели беременности с кратностью раз на 2-3 недели (в тяжелых случаях болезни – раз на 1-3 дня). На наличие гемолитической болезни плода указывают утолщение плаценты, увеличение размеров печени и селезенки, многоводие и расширение пуповинных вен. Также с помощью допплеровского УЗИ оценивают скорость потока крови в средней мозговой артерии — увеличение скорости потока крови свидетельствует о развитии анемии плода.
  • Важным методом диагностики является кардиотокография, которая позволяет оценить сердечную деятельность плода и степень анемии при резус-конфликте.
  • Наиболее информативным методом диагностики гемолитической болезни плода является амнио- и кордоцентез. Амниоцентез проводят с 24 недели беременности. С помощью этого диагностического метода измеряют оптическую плотность билирубина в околоплодных водах, которая при резус-конфликте будет увеличена. Кордоцентез — это взятие для диагностического исследования крови из пупочной вены. Показанием к проведению кордоцентеза являются данные доплеровского УЗИ, которые свидетельствуют о наличии анемии. Во время проведения кордоцентеза исследуют кровь плода на резус-принадлежность, уровень эритроцитов и гемоглобина. Противопоказанием к проведению кордоцентез является риск преждевременного прерывания беременности.

Гемолитическую анемию новорожденных диагностируют с помощью анализа крови с определением уровня анемии и непрямого билирубина, УЗИ внутренних органов.

Лечение резус-конфликта

До недавнего времени лечение резус-конфликта проводилось за принципом устранения сенсибилизации матери к эритроцитам ребенка. Для этого назначались антигистаминные средства, препараты кальция и железа, проводился плазмаферез и гемосорбция, подшивался лоскут кожи отца ребенка. На данный момент эта тактика пересмотрена, и признана неэффективной.

Современный подход к лечению резус-конфликта заключается в лечении непосредственно гемолитической болезни плода и новорожденного. Для этого проводят переливания крови І группы резус-негативной крови. С помощью данной процедуры удается увеличить уровень эритроцитов и гемоглобина в крови ребенка, тем самым устранить проявления анемического синдрома. Кроме этого, переливание эритроцитарной массы способствует уменьшению количества антиэритроцитарных антител в крови ребенка.

Перед переливанием крови проводят кордоцентез (операционный забор крови из пупочной артерии) для оценки степени анемии и расчета объема крови, который нужно перелить. Если анемия сопровождается отеками, вводят 20% раствор альбумина. После окончания вливания проводят еще один забор крови, для оценки эффективности переливания. Такие внутриутробные переливания проводят многократно вплоть до 32–34 недели гестации. После этого решается вопрос о досрочных родах. В случае отсутствия клинических признаков гемолитической болезни ведение беременности при резус-конфликте не отличается от ведения физиологической беременности.

Профилактика резус-конфликта

Профилактика резус-конфликта заключается в своевременном определении резус-группы будущих матери и отца на этапе планирования беременности. Если у матери определяется резус-негативная кровь, а у отца — резус-положительная, то нужно учитывать несколько профилактических мероприятий, которые включают:

  • любое переливание крови должно проводиться с учетом резус-принадлежности;
  • сохранение первой беременности женщины с резус-негативной кровью;
  • специфическая профилактика резус-конфликта у женщин, которые прервали первую беременность.

Для специфической профилактики резус-конфликта используют прививку иммуноглобулина человека антирезус-Rh0. Эффект данного препарата заключается в связывании циркулирующих антител в крови матери. Также антирезус иммуноглобулин вводят всем резус-отрицательным беременным на 28 недели гестации и на протяжении 72-ух часов после рождения первого резус-позитивного ребенка.

Проведения данных профилактических мероприятий уменьшает шанс возникновения гемолитической болезни плода и новорожденного, повышает вероятность рождения здорового ребенка.

Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!

Количество прочтений: Дата публикации: 14.11.2017

Когда беременной женщине приходится столкнуться со словами «титр антител» и «резус-конфликт», она не всегда может понять, что за ними скрывается. Это вызывает много переживаний, поэтому мы попытаемся разобраться, в чем заключается смысл озвученных понятий.

Антитела при гестации: что это?

Антитела ― неотъемлемая часть иммунной функции под названием иммуноглобулины. Как они формируются? В мозге происходит непрерывный процесс созревания стволовых клеток. Быстро созревая, они трансформируются в лейкоциты. Определенное количество лейкоцитов, которые называют β-лимфоцитами, мигрирует в лимфоузлы, где начинает продуцировать антитела против инородных тел извне. Остальные лейкоциты направляются в тимус, и переводятся в ранг Т-лимфоцитов.

Эти два вида лимфоцитов тесно взаимодействуют. Т-лимфоциты обнаруживают и «изучают» антиген, предоставляют полученную информацию β-лимфоцитам, которые начинают вырабатывать антитела, запоминая принцип их изготовления (в этом заключается суть формирования иммунитета). В результате этого число антител возрастает, чтобы полностью уничтожить внедрившийся в организм антиген (эмбрион).

Организм способен синтезировать 5 типов антител. У них разные структура и набор аминокислот. Подробнее в таблице титров антител при беременности:

Количество антител в сыворотке крови определяют с помощью простого лабораторного анализа. Полученные результаты позволяют определить, было ли «столкновение» маминой иммунной системы с инородным телом.

Наличие отрицательного резус-фактора у беременной оказывается неприятной и опасной проблемой. В результате быстро растет титр антител при беременности, которые начинают бороться с плодом.

Титры антител при беременности. Механизм развития резус-конфликта при гестации

Чтобы заблаговременно установить несовместимость резус-факторов, а потом изолировать нарастание титра антител при беременности, определяют резус-статус.

Вариации резус-факторов показано в таблице:

Система изучения крови основывается на идентификации более 50 антигенов. При развитии резус-несовместимости лидирующую позицию занимает антиген D.

При первой беременности материнская кровь не взаимодействует с кровью плода, и резус-конфликт не обостряется до родов. Вследствие этого иммунные тела женщины запоминают антиген и запускают механизм формирования устойчивого иммунитета. При наступлении второй беременности, иммунитет быстро активизируется и начинает продуцировать антитела, направленные на борьбу с плодом.

На заметку! Изучение крови на титры антител при беременности позволяет диагностировать гемолитические нарушения у малыша.

Особенности анализа на титры антител при беременности

Исследовать титр антител в крови женщины предпочтительнее еще на этапе прегравидарной подготовки. Это позволяет заблаговременно выяснить, совместим ли резус-фактор родителей.

Подготовка и сроки сдачи анализа на титры антител

Анализ на антитела обязателен для беременных с отрицательным резусом. Его частота при первой гестации — ежемесячно с 18 по 30 гестационную неделю, далее, каждые 2 недели до 36 недели, после этого еженедельно до родоразрешения.

При повторной беременности анализ проводят с 8 гестационной недели. Если рост титров отсутствует, анализ делают раз в месяц, если же рост интенсивный, еженедельно.

При определении резус-конфликта при беременности, титры антител зависят от соблюдения правил накануне забора крови. Необходимо:

  • Придерживаться диеты 2-3 дня, избегая жирной, слишком острой и жареной пищи.
  • За 24 часа до анализа нужно воздержаться от употребления кофе и выполнения сильных физических нагрузок.
  • Проводить забор крови строго натощак до 11 часов утра.
  • Накануне процедуры запрещено проходить физиотерапевтические процедуры.
  • Если женщина принимает какие-либо лекарственные препараты, об этом нужно сообщить лаборанту.

Важно! Для анализа годится только венозная кровь.

Титр антител при беременности: норма

Референсные значения титров антител в разных лабораториях свои, поэтому нужно ориентироваться на показатели, указанные в бланке. Различия обусловлены использованием разных реактивов и оборудования, поэтому сравнивать полученные результаты в одной лаборатории с другими принятыми нормами неправильно.

Для наглядного примера расшифровки результата анализа, приведем среднестатистические нормы. Но учтите, что референсные пределы, приведенные ниже, являются приблизительными:

Пояснение: например, нижняя граница lgM 0,7 указывает на отрицательный результат ― lgM-, а верхняя граница lgM 3,2 и более говорит о положительном результате ― lgM+.

Титр антител превышает норму: последствия

Повторимся, что при первой беременности риск для плода практически отсутствует, поскольку организм женщины еще не способен так быстро сформировать иммунитет. Но при повторном зачатии титр антител при беременности при отрицательном резусе у матери растет значительно быстрее, от чего нарушается развитие малыша.

Чем выше титр антител, тем активнее они атакуют плод. Высокий титр антител при беременности приводит к многочисленным аутоиммунным нарушениям плода. При выраженном резус-конфликте у малыша могут возникнуть следующие аномалии:

  • гемолитическая анемия;
  • тромбоцитопения;
  • водянка;
  • гипоксия;
  • нейтропения;
  • желтуха.

Гемолитическая аномалия часто провоцирует дисфункцию внутренних органов у новорожденного. После рождения у малыша диагностируется патологическое увеличение печени.

Важно! Если определяют высокий титр антител, женщине проводят УЗИ и амниоцентез. Таким способом исключают грубые пороки развития, вероятность замирания беременности.

Кроме этого, у женщины также повышается риск:

  • реактивации TORCH-инфекций и ЗППП (краснуха, сифилис, ЦМВ, токсоплазмоз, гепатит-В);
  • формирования плевральных выпотов;
  • появления затяжного токсикоза или гестоза;
  • преждевременного отслоения плаценты;
  • развития выкидыша или недоношенности.

Как понизить высокий титр антител при беременности

Даже незначительный резус-конфликт акушеры-гинекологи стараются держать под контролем. Для этого беременной вводят антирезусный иммуноглобулин D на 28 неделе гестации. Такое лечение позволяет остановить выработку антител, разрушающих эритроциты плода. Дополнительно делают еще один укол после родоразрешения.

Если резус-конфликт вызвал осложнения, назначают дополнительное лечение:

  • При появлении гемолитической болезни проводят внутриутробное переливание крови.
  • Хороший эффект производит плазмоферез во второй половине беременности. Процедура заключается в очищении крови женщины от возникших антител.
  • Возможно проведение гемосорбции. Женскую кровь фильтруют от токсинов, а потом обратно вливают в сосудистое русло.
  • Если на 24 неделе гестации рост антител продолжает расти, женщине вводят препараты, стимулирующие активное созревание легких у плода для последующей стимуляции родов.

Важно! После родов новорожденному может быть показано переливание крови, фототерапия или плазмаферез.

При отрицательном резус-факторе обязательно планируйте беременность под присмотром доктора, а после зачатия незамедлительно вставайте на учет. Это убережет вас и малыша от серьезных последствий резус-конфликта.

РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИЯ (СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ)

Резус-иммунизация во время беременности — появление у бере­менной женщины резус-антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных резус-антигенов.

Проходя через плацентарный барьер, резус-антитела разрушают эритроциты плода, вызывая гемолитическую анемию (в том числе желтуху), в результате чего появляется компенсаторное экстраме­дуллярное кроветворение. Очаги экстрамедуллярного кроветворе­ния локализуются преимущественно в печени плода, что приводит к портальной гипертензии, нарушению функций печени и, далее, к гипопротеинемии, водянке плода, т.е. комплексу нарушений, на­зываемому эритробластозом плода.

МКБ-10: О36.0Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери;

Р55Гемолитическая болезнь плода и новорожденного;

Р55.0Резус-изоиммунизация плода и новорож­денного.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

95% всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью именно по резус (Rh)-фактору.

Резус-фактор — система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, не зависящая от факторов, обусловливающих группу крови (системы АВО), и других генетических маркеров.

Насчитывается 6 основных антигенов Rh. Для обозначения этой системы антигенов в равной мере используют две номенклатуры:

■ номенклатуру Винера и номенклатуру Фишера-Рейса. Согласно номенклатуре Винера, антигены Rh обозначают символами Rh0, rh’,

rh», Hr0, hr’, hr»;

согласно номенклатуре Фишера-Рейса, используют буквенные обозначения: D, С, Е, d, с, е. Нередко пользуются двумя номенклатурами одновременно. В этом случае символы од­ного из обозначений помещают в скобки, например Rh0(D) .

Синтез антигенов Rh контролируется генами короткого плеча первой пары хромосом. Наличие на мембране эритроцита Rh кодируется 6 генами, сцепленными по 3 на 1 хромосоме. Аллельным являются пары генов, контролирующие антигены D-d, С-с и Е-е. Таким образом, известно 6 генов, контролирующих синтез резус-фактора, и существует по крайней мере 36 возможных генотипов системы резус. Однако фенотипически может обнаруживать меньшее число антигенов (5, 4, 3), что зависит от числа гомозиготных локусов у индивидуума. Антиген Rh0(D) — основной антиген системы резус, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена Rh0(D) выделяют резус-положительный тип крови. Кровь людей, эритроцит которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательном типу. Антиген Rh0(D) в 1,5% случаев встречается в слабо выраженном генетически обусловленном варианте — разновидности Du.

Резус-положительные лица могут быть гомозиготными (DD) гетерозиготными (Dd), что имеет следующее практическое значение :

■ Если отец гомозиготен (DD), что отмечается у 40-45% всех резус-положительных мужчин, то доминантный ген D всегда передается плоду. Следовательно, у резус-отрицательной женщины (dd) плод будет Rh-положительным в 100% случаев.

■ Если отец гетерозиготен (Dd), а это около 55-60% всех резус положительных мужчин, то плод может быть резус-положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена.

Таким образом, у резус-отрицательной женщины при беременности от резус-положительного мужчины в 55-60% случаев плод будет резус-положительным. Определение гетерозиготности отца представляет определенные трудности и не может быть внедрено в рутинную практику. Поэтому беременность резус-отрицательной женщины от резус-положительного мужчины следует вести как беременность резус-положительным плодом.

Антиген Rh0(D) неравномерно распространен среди представителей отдельных рас. По мере продвижения по Евразии с запада на восток частота его существенно падает.

У европеоидов частота встречаемости лиц с резус-отрицательныл типом крови составляет 15% (у басков 34%), у монголоидов — около 0,5-2%; у негроидов — 7%. Подавляющее число жителей Азии являются носителями антигена Rh0(D), поэтому среди беременных-азиаток иммунные конфликты по Rh встречаются гораздо реже, чем среди беременных-европеек . Аллельным к гену антигена Rh0(D является ген антигена Hr0(d). Существование антигена Hr0(d) не до­казано, так как к нему не получена соответствующая антисыворотка. Есть данные, что аллоантитела к эритроцитарным антигенам имеются у 3—5% всех обследованных беременных женщин.

Приблизительно 1—1,5% от всех беременностей у резус-отрица­тельных женщин она осложняется эритроцитарной сенсибилиза­цией в течение гестационного процесса , после родов этот процент возрастает до 10%. Эта частота существенно снижается при использовании aнти-Rh0(D) иммуноглобулина.

ПРОФИЛАКТИКА

Состоит в использовании aнти-Rh0(D)-иммуноглобулина во вре­мя беременности в срок 28, 34 нед и в первые 72 ч после родов, а также после абортов, амниоцентеза, операции при внематочной беременности с целью блокирования иммунного ответа у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин (подробнее о про­филактике см. ниже).

Механизм резус-иммунизации

Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несов­местимой крови, либо после родоразрешения резус-положитель­ным плодом. Наличие в крови резус-отрицательных лиц антире­зус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору.

Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-ан­тигенов является выработка IgM-антител.

При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизирован­ный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны проникать через плацентарный барьер. В половине случаев для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания 50-75 мл эритроцитов, а для вторичного — 0,1 мл .

Сенсибилизация организма матери усиливается по мере продол­жающегося действия антигена.

При гемолизе в организме у плода образуется высокий уровень билирубина. Развивается гемолитическая анемия и как результат стимуляция продукции эритропоэтина. Когда продукция костным мозгом эритроцитов не может компенсировать деструкцию эрит­роцитов, появляется экстрамедуллярное кроветворение в печени, елезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. В связи с возникновением очагов экстрамедул­лярного кроветворения происходят обструкция портальной и пуповинной вен, стимулирующая портальную гипертензию, и нару­шение белковосинтезирующей функции печени и как следствие снижение коллоидно-осмотического давления крови, результатом чего является отек.

Тяжесть анемии плода зависит от количества циркулирующих антител класса G, сродства материнских IgG к плодовым эритро­цитам, плодовой компенсации анемии. Кроме того, тяжесть ане­мии не обязательно пропорциональна водянке плода.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (синоним — эритробластоз плода) классифицируется по 3 степеням в зависимо­сти от тяжести гемолиза и способности плода компенсировать ге­молитическую анемию без развивающихся гепатоцеллюлярных по­ражений, портальной обструкции и генерализованного отека .

Иммунизация во время родов

Иммунизация матери является следствием попадания эритроци­тов плода в кровоток матери во время родов. Однако и после родов изоиммунизация наблюдается лишь у 10—15% резус-отрицательных женщин, рожающих резус-положительных детей.

Факторы, влияющие на возникновение иммунизации при пер­вой беременности и первых родах:

■ объем плодово-материнской трансфузии: чем больше антигенов

попадает в кровоток, тем выше вероятность иммунизации. При

плодово-материнском кровотечении менее 0,1 мл вероятность

иммунизации составляет менее 3%, от 0,1 до 0,25 мл — 9,4%,

0,25-3,0 мл — 20%, более 3 мл — до 50%.

■ Несовпадение матери и плода по системе AB0. Если беременная имеет группу крови 0, а отец — А, В или АВ, то частота резус-

изоиммунизации снижается на 50—75%.

■ Наличие в течение данной беременности травматизации плацен­ты при амниоцентезе, а также кровотечений при нормальном и низком расположении плаценты, ручном отделении плаценты и выделении последа, кесаревом сечении.

■ Генетические особенности иммунного ответа: около 1/3 женщин не иммунизируются резус-антигеном во время беременности.

Если у женщины беременность не первая, на повышение риска иммунизации, помимо указанных выше факторов, влияют само­произвольный и/или искусственный аборт, операции по удалению плодного яйца при внематочной беременности.

К факторам риска иммунизации, не связанным с беременнос­тью, относятся переливание резус-несовместимой крови (по ошиб­ке или без определения резус-фактора), использование одного шпри­ца наркоманами.

СКРИНИНГ

Состоит из определения группы крови и резус-фактора . Он должен проводиться всем женщинам, планирующим беременность. Если женщина резус-отрицательна, проводится исследование группы крови и резус-фактора партнера. Если партнер резус-положитель­ный, рекомендуется наблюдение за течением беременности с ран­них сроков у акушера-гинеколога.

ДИАГНОЗ

Первый этап — тщательный сбор и анализ анамнеза.

I. Определение группы крови, резус-фактора супругов, резус-ан­тител.

II. Оценка анамнестических факторов риска резус-иммунизации (табл. 2).

1. Факторы, связанные с предыдущими беременностями:

■внематочная беременность;

■прерывания беременностей (самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, антенатальная гибель плода);

■инвазивные процедуры в течение предыдущих беременнос­тей (амниоцентез, кордоцентез);

о кровотечения в течение предыдущих беременностей (отслой­ка нормальной и низко расположенной плаценты, травмы живота, таза);

■особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное об­следование послеродовой матки, ручное отделение плацен­ты и выделение последа);

■проведение профилактики резус-иммунизации в течение пре­дыдущих беременностей или в послеродовом периоде (ка­ким препаратом, в каких дозах).

Таблица 2.Факторы риска резус-иммунизации

Факторы риска иммунизации Риск иммунизации,%
Самопроизвольный аборт 3-4 П
Искусственный аборт 2-5
Внематочная беременность <1
Беременность доношенного срока до родоразрешения 1-2
Роды (при совместимости по АВО-системе)
Роды (при АВО-несовместимости) 2-3,5
Амниоцентез 1-3
Переливание резус-положительной крови 90-95

2. Факторы, не связанные с беременностью:

♦ Гемотрансфузии без учета резус-фактора, использование одного шприца наркоманами.

III. Информация о предыдущих детях или исходах предыдущих беременностей, особый акцент ставится на тяжести гемолитичес­кой болезни у предыдущего ребенка.

■ В связи с возрастающим риском для плода при последующей беременности важно выяснить, на каком гестационном сроке проявились признаки гемолитической болезни у предыдущего ребенка и тяжесть гемолитической болезни новорожденного.

<> Особенности терапии предыдущего ребенка, что косвенно ука­зывает на степень гипербилирубинемии и анемии, в частности проводилось ли заменное переливание крови (сколько раз) или фототерапия.

Второй этап — оценка резус-иммунизации беременной.

■ Если мать и отец резус-отрицательны, нет необходимости в даль­нейшем динамическом определении уровней антител.

■ В случае, когда резус-отрицательная беременная имеет резус-поло­жительного партнера и положительный скрининг на резус-антите­ла, следующим этапом должно стать определение титра антител.

■ Наличие информации о предыдущих титрах антител является очень важным моментом для решения вопроса о том, имелась ли иммунизация до настоящего момента или она развилась в насто­ящее время.

■ Редкая причина сенсибилизации (около 2% от всех случаев), на­зываемая «бабушкиной теорией», — сенсибилизация резус-отрицательной женщины при рождении, обусловленная контактом с резус-положительным и эритроцитами ее матери.

■ Определение класса антител: IgM (полные антитела) не пред­ставляют при беременности риска для плода, IgG (неполные ан­титела) могут вызывать гемолитическую болезнь плода, поэтому при их обнаружении необходимо определение титра антител. При наличии предшествующей иммунизации гемолитическая болезнь плода может развиться и при первой беременности.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)

Допплерометрия

Допплерометрическая оценка скорости кровотока в средней моз­говой артерии плода (чувствительность метода 100%, ложноположительные результаты 12% в прогнозировании анемии плода средней и тяжелой степени). При анемии отмечается значительное повыше­ние скорости кровотока в средней мозговой артерии, которое корре­лирует с тяжестью анемии . Скорость кровотока 1,69 МоМ указы­вает на тяжелую анемию у плода, 1,32 МоМ — на анемию средней степени, не требующую переливания крови . По данным других исследователей, диагностическая ценность этого параметра нужда­ется в дальнейшем изучении .

Кардиотокография

При среднетяжелой и тяжелой анемии у плода изменяются пока­затели кардиотокографии, которая является одним из ключевых методов оценки состояния плода.

В большинстве случаев ультразвуковая диагностика, оценка ско­рости кровотока в средней мозговой артерии в совокупности с амниоцентезом и кардиотокографией (после 32 нед гестации) позво­ляют выработать правильную тактику ведения пациентки.

План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня перинатальной службы в данном учреждении, в частности для проведения внутриматочных гемотрансфузий и выхаживания недоношенных детей.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Каждая женщина должна знать свою группу крови и резус-фак­тор, а также группу крови и резус-фактор партнера до наступления беременности.

Все женщины с резус-отрицательной кровью должны быть проин­формированы о необходимости профилактического использования в первые 72 ч антирезус-иммуноглобулина после родов, абортов, выки­дышей, внематочной беременности от резус-положительного парт­нера. Несмотря на положительный эффект профилактики анти-резус-иммуноглобулином, нежелательным является искусственное прерывание беременности (аборт) ввиду риска иммунизации у женщины с резус-отрицательной кровью от партнера с резус-по­ложительной кровью, особенно в сроках более 7 нед беременнос­ти. С ранних сроков беременности женщины с резус-отрицатель­ной кровью, а особенно с резус-иммунизацией должны наблюдаться у специалиста акушера-гинеколога.

РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИЯ (СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ)

Резус-иммунизация во время беременности — появление у бере­менной женщины резус-антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных резус-антигенов.

Проходя через плацентарный барьер, резус-антитела разрушают эритроциты плода, вызывая гемолитическую анемию (в том числе желтуху), в результате чего появляется компенсаторное экстраме­дуллярное кроветворение. Очаги экстрамедуллярного кроветворе­ния локализуются преимущественно в печени плода, что приводит к портальной гипертензии, нарушению функций печени и, далее, к гипопротеинемии, водянке плода, т.е. комплексу нарушений, на­зываемому эритробластозом плода.

МКБ-10: О36.0Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери;

Р55Гемолитическая болезнь плода и новорожденного;

Р55.0Резус-изоиммунизация плода и новорож­денного.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

95% всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью именно по резус (Rh)-фактору.

Резус-фактор — система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, не зависящая от факторов, обусловливающих группу крови (системы АВО), и других генетических маркеров.

Насчитывается 6 основных антигенов Rh. Для обозначения этой системы антигенов в равной мере используют две номенклатуры:

■ номенклатуру Винера и номенклатуру Фишера-Рейса. Согласно номенклатуре Винера, антигены Rh обозначают символами Rh0, rh’,

rh», Hr0, hr’, hr»;

согласно номенклатуре Фишера-Рейса, используют буквенные обозначения: D, С, Е, d, с, е. Нередко пользуются двумя номенклатурами одновременно. В этом случае символы од­ного из обозначений помещают в скобки, например Rh0(D) .

Синтез антигенов Rh контролируется генами короткого плеча первой пары хромосом. Наличие на мембране эритроцита Rh кодируется 6 генами, сцепленными по 3 на 1 хромосоме. Аллельным являются пары генов, контролирующие антигены D-d, С-с и Е-е. Таким образом, известно 6 генов, контролирующих синтез резус-фактора, и существует по крайней мере 36 возможных генотипов системы резус. Однако фенотипически может обнаруживать меньшее число антигенов (5, 4, 3), что зависит от числа гомозиготных локусов у индивидуума. Антиген Rh0(D) — основной антиген системы резус, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена Rh0(D) выделяют резус-положительный тип крови. Кровь людей, эритроцит которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательном типу. Антиген Rh0(D) в 1,5% случаев встречается в слабо выраженном генетически обусловленном варианте — разновидности Du.

Резус-положительные лица могут быть гомозиготными (DD) гетерозиготными (Dd), что имеет следующее практическое значение :

■ Если отец гомозиготен (DD), что отмечается у 40-45% всех резус-положительных мужчин, то доминантный ген D всегда передается плоду. Следовательно, у резус-отрицательной женщины (dd) плод будет Rh-положительным в 100% случаев.

■ Если отец гетерозиготен (Dd), а это около 55-60% всех резус положительных мужчин, то плод может быть резус-положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена.

Таким образом, у резус-отрицательной женщины при беременности от резус-положительного мужчины в 55-60% случаев плод будет резус-положительным. Определение гетерозиготности отца представляет определенные трудности и не может быть внедрено в рутинную практику. Поэтому беременность резус-отрицательной женщины от резус-положительного мужчины следует вести как беременность резус-положительным плодом.

Антиген Rh0(D) неравномерно распространен среди представителей отдельных рас. По мере продвижения по Евразии с запада на восток частота его существенно падает.

У европеоидов частота встречаемости лиц с резус-отрицательныл типом крови составляет 15% (у басков 34%), у монголоидов — около 0,5-2%; у негроидов — 7%. Подавляющее число жителей Азии являются носителями антигена Rh0(D), поэтому среди беременных-азиаток иммунные конфликты по Rh встречаются гораздо реже, чем среди беременных-европеек . Аллельным к гену антигена Rh0(D является ген антигена Hr0(d). Существование антигена Hr0(d) не до­казано, так как к нему не получена соответствующая антисыворотка. Есть данные, что аллоантитела к эритроцитарным антигенам имеются у 3—5% всех обследованных беременных женщин.

Приблизительно 1—1,5% от всех беременностей у резус-отрица­тельных женщин она осложняется эритроцитарной сенсибилиза­цией в течение гестационного процесса , после родов этот процент возрастает до 10%. Эта частота существенно снижается при использовании aнти-Rh0(D) иммуноглобулина.

ПРОФИЛАКТИКА

Состоит в использовании aнти-Rh0(D)-иммуноглобулина во вре­мя беременности в срок 28, 34 нед и в первые 72 ч после родов, а также после абортов, амниоцентеза, операции при внематочной беременности с целью блокирования иммунного ответа у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин (подробнее о про­филактике см. ниже).

Механизм резус-иммунизации

Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несов­местимой крови, либо после родоразрешения резус-положитель­ным плодом. Наличие в крови резус-отрицательных лиц антире­зус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору.

Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-ан­тигенов является выработка IgM-антител.

При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизирован­ный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны проникать через плацентарный барьер. В половине случаев для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания 50-75 мл эритроцитов, а для вторичного — 0,1 мл .

Сенсибилизация организма матери усиливается по мере продол­жающегося действия антигена.

При гемолизе в организме у плода образуется высокий уровень билирубина. Развивается гемолитическая анемия и как результат стимуляция продукции эритропоэтина. Когда продукция костным мозгом эритроцитов не может компенсировать деструкцию эрит­роцитов, появляется экстрамедуллярное кроветворение в печени, елезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. В связи с возникновением очагов экстрамедул­лярного кроветворения происходят обструкция портальной и пуповинной вен, стимулирующая портальную гипертензию, и нару­шение белковосинтезирующей функции печени и как следствие снижение коллоидно-осмотического давления крови, результатом чего является отек.

Тяжесть анемии плода зависит от количества циркулирующих антител класса G, сродства материнских IgG к плодовым эритро­цитам, плодовой компенсации анемии. Кроме того, тяжесть ане­мии не обязательно пропорциональна водянке плода.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (синоним — эритробластоз плода) классифицируется по 3 степеням в зависимо­сти от тяжести гемолиза и способности плода компенсировать ге­молитическую анемию без развивающихся гепатоцеллюлярных по­ражений, портальной обструкции и генерализованного отека .

С одной стороны, последствия резус-конфликта представляют большую опасность для ребенка и угрожают его жизни. С другой, – лечение последствий дорогостоящее, сложное и не всегда эффективное. Очевидно, что наиболее правильное, эффективное и безопасное решение проблемы, доступное всем – это профилактика.

Единственный способ специфической профилактики развития резус-конфликта – это введение антирезусного иммуноглобулина. Подробнее о том, что такое антирезусный иммуноглобулин►

В каких случаях вводят антирезусный иммуноглобулин

Показания к применению антирезусного иммуноглобулина:

  • Профилактика резус-иммунизации у резус-отрицательных женщин. Она может быть антенатальной (от момента оплодотворения яйцеклетки до начала родов) и постнатальной (после рождения резус-положительного ребенка). Резус-фактор плода закладывается на 5-6 неделе, поэтому после этого срока нужно проводить профилактику развития резус-конфликта во всех случаях, когда возникает опасность смешения крови мамы и плода (тупых травмах живота, гинекологических манипуляциях, кровотечениях и др.).

Также антенатальную профилактику могут назначать после осложнений предыдущей беременности, включая выкидыш или его угрозу, внематочную беременность, хорионаденому, внутриутробную смерть плода, трансплацентарное кровотечение в результате амниоцентеза, биопсии хориона или акушерских манипуляций (наружного акушерского поворота, инвазивных вмешательств, кордоцентеза и др.).

Следует отметить, что на практике специфическая профилактика на сроке 28-32 недели рекомендована всем резус-отрицательным женщинам при условии, что биологический отец будущего ребенка — резус-положительный.

  • Лечение резус-отрицательных женщин после переливания им несовместимой крови (резус-положительной) или других препаратов, содержащих эритроциты.

Как проводят специфическую профилактику

При нормально протекающей беременности каждой резус-отрицательной женщине профилактику развития резус-конфликта осуществляют дважды:

  • Первый раз антирезусный иммуноглобулин вводят в дозе 1250 МЕ (250 мкг) на сроке 28-32 недели беременности.
  • Сразу после рождения ребенка определяют резус-фактор его крови. Если резус-фактор крови ребенка положительный, то в первые 72 часа после родов маме вводят иммуноглобулин в той же дозе (1250 МЕ/250 мкг, объем 2 мл) .

Введение антирезусного иммуноглобулина очень простое, быстрое и безболезненное – препарат вводится внутримышечно.

Важно знать, что профилактику развития резус-конфликта во время беременности нужно проводить каждый раз, когда возникает опасность смешения крови матери и плода. Если такая необходимость возникает на сроке до 12 недель беременности, то доза препарата составляет 625 МЕ/125 мкг (1 мл), если на сроке больше 12 недель – 1250 MO/250 мкг (2 мл).

На сроке 28-32 недели беременности введение антирезусного иммуноглобулина рекомендовано в любом случае (как при нормально протекающей, так и при осложненной беременности). При рождении резус-положительного ребенка специфическую профилактику развития резус-конфликта проводят обязательно, независимо от того, сколько раз во время этой беременности был введен антирезусный иммуноглобулин.

В течение каждой последующей беременности проведение профилактики развития резус-конфликта проводится таким же образом и в те же сроки, что и при первой беременности.

Не вредит ли инъекция ребенку?

Нет. Даже если выяснилось, что ребенок резус-отрицательный, проводимая ранее профилактика ему не повредит.

Неспецифическая профилактика резус-конфликта

Неспецифическую профилактику, как правило, проводят при невозможности проведения специфической профилактики.

Неспецифическая профилактика резус-конфликта – это своевременное взятие на учет и обследование беременных женщин, определение группы крови и резус принадлежности матери, отца и родившихся детей; определение наличия в крови антител, их титра, скорости нарастания. Также в рамках неспецифической профилактики изучают анамнез (совокупность сведений) о течении и исходах для матери и плода в течение предыдущих беременностей.

Читайте также: Профилактика резус-конфликта: если «первая» беременность уже не первая►

  1. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Клинический протокол / Приложение к приказу МОЗ №255 от 27-04-2006 (http://medstandart.net/browse/2084)

В течение многих лет резус-конфликт при беременности был загадкой для акушеров и причиной многих, как тогда казалось, необъяснимых проблем с беременностью и гемолитической болезни новорожденных (состояние, когда у плода разрушаются красные клетки крови – эритроциты, переносящие кислород). И лишь примерно 60 лет назад с помощью макаки-резуса ученые открыли в эритроцитах (красных клетках крови) человека систему белков, которые и являлись основной причиной несовместимости мамы и плода. Эти белки-антигены и получили название системы – резус. Позже было доказано, что именно несовместимость крови мамы и плода по этим антигенам приводит к гемолитической болезни новорожденных.

Для начала стоит понять, что такое резус-фактор, у кого он есть и при каких условиях становится проблемой для развивающегося малыша.

Что такое резус-фактор?

Это особый белок, который располагается на поверхности эритроцитов. Он обнаруживается практически у всех людей – они считаются резус-положительными, и только у 15% белого населения его нет, эта немногочисленная группа является резус-отрицательной. Резус-фактор обозначается двумя латинскими буквами – Rh – и знаками плюс и минус.

Наличие резус-фактора не является болезнью, так же как и его отсутствие, это просто одна из характеристик крови. Так же как и все мы отличаемся по группам крови.

Почему возникает резус-конфликт?

Резус-конфликт возникает, если резус-отрицательная женщина беременна резус-положительным плодом. В таком случае в поздние сроки беременности фрагменты резус-положительных эритроцитов плода проникают в кровоток мамы, воспринимаются как чужеродные и вызывают защитную реакцию ее организма, суть которой заключатся в образовании антирезусных антител. Вот они-то, проникая обратно к малышу через плаценту, и могут вызывать разрушение эритроцитов его крови. Этот процесс носит название гемолиз. При разрушении эритроцитов в крови плода в больших количествах начинает образовываться билирубин. Он обладает токсическим действием. Количество билирубина в крови малыша помогает определить тяжесть резус-конфликта.

Разрушающее действие резус-положительных эритроцитов плода возникает не сразу. Сначала в крови резус-отрицательной женщины образуются антирезусные иммуноглобулины М, это означает, что она беременна резус-положительным ребенком и произошло так называемое знакомство двух организмов, в результате которого чувствительность клеток и тканей организма мамы повышается (этот процесс называется сенсибилизацией). Пока это еще не резус-конфликт, так как иммуноглобулины М не способны проникать через плаценту из-за своих больших размеров и, соответственно, не могут навредить растущему плоду. Затем примерно через 8–9 недель, а у некоторых женщин и через 6 месяцев, появляются иммуноглобулины G. Это значит, что сенсибилизация произошла и теперь возможен резус-конфликт, так как эти иммуноглобулины не такие большие и уже могут проникнуть обратно от мамы к малышу через плаценту. После 28 недель беременности кровоток между женщиной и плодом усиливается, что приводит к увеличению количества антирезусных антител в организме малыша и усилению их повреждающего действия. Они вызывают склеивание эритроцитов плода, что без должного лечения может привести к такому тяжелому осложнению, как гемолитическая болезнь новорожденных.

В дальнейшем при повторной беременности резус-положительным плодом организм мамы сразу начинает вырабатывать иммуноглобулин G, и это является причиной более раннего начала резус-конфликта и более сильного его проявления.

Факторы риска развития резус-конфликта

Если у будущей мамы резус-фактор отрицательный, а у папы ребенка – положительный, то факторами риска развития резус-конфликта будут:

  • вторая и последующие беременности от данного партнера – как маточные, так и внематочные;
  • выкидыши и аборты от данного партнера;
  • артериальная гипертония у будущей мамы;
  • кесарево сечение, проведенное в предыдущую беременность, и связанные с беременностью инвазивные гинекологические манипуляции: прерывание беременности, внематочные беременности, выкидыши, проведенные без введения антирезусного иммуноглобулина.

Диагностика

Диагностика при резус-конфликте направлена не только на выявление этого состояния, но и на оценку состояния малыша. Какие же исследования нужно будет проходить будущей маме?

Определение резус-фактора и группы крови. Всем беременным женщинам при постановке на учет, независимо от того, какая это по счету беременность, проводят обследование на группу крови и резус-фактор.

Определение антирезусных антител. Этот анализ проводят при постановке на учет всем будущим мамам, резус-отрицательным женщинам дают повторное направление на данный анализ на сроке 18–20 недель, независимо от резус-фактора партнера. Если партнер имеет резус-положительную кровь, определение антирезусных антител повторяют ежемесячно до 32 недель беременности (начиная с 18–20 недель), с 32 до 35 недель беременности анализ проводят дважды в месяц, с 35-й недели беременности – еженедельно, чтобы определиться с тактикой родоразрешения. Наличие данных антител в большом количестве (или, как говорят врачи, титре) и/или их быстрое и массивное нарастание указывают на наличие резус-конфликта. В таких случаях беременную женщину наблюдают совместно с врачами перинатального центра, куда ей дают направление в женской консультации.

Ультразвуковое исследование плода на сроке 18–20 недель беременности. Резус-конфликт можно заподозрить по следующим УЗИ-признакам:

  • отечность и скопление жидкости в полостях плода;
  • неестественная поза плода – так называемая поза Будды, когда в связи с большим количеством жидкости в животике малыш вынужден развести ножки в стороны;
  • двойной контур головки;
  • утолщение плаценты.

Последующие ультразвуковые исследования плода проводятся обычно в динамике для оценки состояния малыша в 24–26, 30–32 и 34–36 недель.

Доплерометрия и кардиотокография также позволяют понять, как чувствует себя малыш и нуждается ли он в активных лечебных мероприятитях.

По показаниям проводятся инвазивные методы диагностики:

Амниоцентез – это исследование, когда через прокол в плодных оболочках берется небольшое количество околоплодных вод на анализ, чтобы определить уровень билирубина.

Кордоцентез – это исследование, когда через прокол пуповины берется небольшое количество крови плода для определения количества билирубина.

Осложнения резус-конфликта

Почему врачи уделяют так много внимания резус-фактору будущей мамы? Дело в том, что резус-конфликт может неблагоприятно отразиться на течении беременности и состоянии плода. Он опасен следующими осложнениями:

  • невынашивание беременности;
  • развитие гемолитической болезни новорожденных (ГБН) – наиболее частое осложнение резус-конфликта. Болезнь может протекать в трех разных формах: отечной, желтушной и анемической. Самая опасная форма ГБН – отечная, так как отек мешает нормально работать органам малыша. Таким деткам часто требуются реанимационные мероприятия сразу после рождения и длительное лечение. На втором месте по опасности – желтушная форма, так как большое количество билирубина повреждает органы малыша – мозг, почки. И на третьем месте – анемическая форма, которая не так опасна, но требует контроля и восстановления уровня гемоглобина;
  • внутриутробная гипоксия (кислородное голодание) плода.

Однако будущим мамам не надо расстраиваться и паниковать, ведь в настоящее время благодаря действиям медиков в 90–97% случаев осложнений резус-конфликта удается избежать.

При первой беременности риск развития резус-конфликта составляет примерно 10%, при повторных беременностях этот риск остается прежним, если антител не было выявлено, или возрастает с каждой последующей беременностью, если антитела вырабатывались. Рост риска зависит от того, как протекала беременность, каков был титр (количество) антител и была ли проведена вакцинация. После прерывания беременности или выкидышей у резус-отрицательной женщины, беременной резус-положительным плодом, риск развития резус-конфликта составляет примерно 3–5%.

Ведение беременности при резус-конфликте

Главная цель врача-гинеколога – предотвратить развитие осложнений, так как вылечить сам резус-конфликт невозможно.

Поскольку основная причина страдания малыша при резус-конфликте – гипоксия, то именно на ее устранение и направлено большинство манипуляций и препаратов. Основная задача женщины – максимально точно выполнять все рекомендации своего доктора. Ведь только так можно избежать тяжелых последствий для этой и, что немаловажно, для последующих беременностей.

Если в крови будущей мамы обнаружены антирезусные антитела, то необходимо провести лечение, которое предупредит увеличение их количества. Для этого используют неспецифические и специфические методы.

К неспецифицеским относят средства, направленные на укрепление сосудов плаценты, что помогает уменьшить количество антител, проникающих через нее к плоду. Это витаминотерапия, кислородотерапия, сеансы УФ-облучения, плазмаферез.

Специфическое лечение заключается во введении антирезусного иммуноглобулина. Этот препарат предотвращает сенсибилизацию (повышение чувствительности) резус-отрицательной женщины резус-положительными эритроцитами плода. Вводят его дважды – на 28-й неделе беременности и после родов при условии, что ребенок родился с положительным резус-фактором. Чтобы добиться защитного эффекта, сделать это необходимо в течение 48, максимум 72 часов после родов. Стоит помнить, что низкий уровень антирезусных антител в крови мамы не является причиной для отказа от вакцинации. Ведь введение антирезусного иммуноглобулина помогает значительно снизить осложнения резус-конфликта при последующих беременностях, но не исключает резус-конфликт в принципе. И в некоторых случаях может потребоваться повторная вакцинация. Также резус-отрицательной женщине требуется вакцина при абортах, переливании крови, акушерских инвазивных манипуляциях.

Как помочь малышу при резус-конфликте?

На данный момент существует только один метод с доказанной лечебной эффективностью – внутриутробное переливание крови. Оно применяется с 1963 года при тяжелых формах резус-конфликта – водянке плода, выраженной гипоксии и неэффективности вышеперечисленных методов. На данный момент техника процедуры полностью отработана, а риск осложнений очень сильно снизился. Внутриутробное переливание крови проводится под контролем УЗИ через небольшой прокол в мамином животе. В пуповину вводят эритроцитарную массу, которая позволяет снять внутриутробное кислородное голодание плода. Исследования показали, что большинство деток, перенесших внутриутробное переливание крови, растут и развиваются нормально.

Последующие беременности после резус-конфликта

Многих женщин, планирующих во второй раз стать мамой, волнует вопрос: если первая беременность протекала с резус-конфликтом, значит ли это, что в следующий раз стоит ожидать такого же развития событий? Нет, это не так. Но для того, чтобы все было хорошо, необходимы следующие условия:

  • Конечно, было бы идеально, если бы женщина с отрицательным резус-фактором забеременела резус-отрицательным ребенком. Но на этот фактор мы, к сожалению, повлиять не можем.
  • Своевременное введение антирезусного иммуноглобулина при первой и нынешней беременности – либо на 28-й неделе беременности, либо в течение 48–72 часов после.
  • Отказ от абортов и переливаний крови без использования антирезусного иммуноглобулина.
  • Соблюдение всех назначений своего лечащего врача.

Роды при резус-конфликте

Роды являются основным «лечением» резус-конфликта. После разрыва цепочки мать – плод организм женщины перестает передавать малышу антирезусные антитела, что дает возможность организму крохи восстановиться. Однако это происходит не сразу, так как антитела присутствуют в крови новорожденного еще несколько дней. Большинство родов при резус-конфликте проходят естественным путем. Но в некоторых случаях проводится кесарево сечение, поскольку такой вариант родоразрешения считается более щадящим для плода, когда малыш страдает от недостатка кислорода и ослаблен.

Показанием для преждевременного родоразрешения при резус-конфликте является ухудшение состояния плода и степень зрелости его легких.

Грудное вскармливание при резус-конфликте

Безусловно, вопрос, можно ли кормить малыша грудью при резус-конфликте, волнует очень многих мам. Однако до сих пор у специалистов нет единого мнения на этот счет. По последним рекомендациям, грудное вскармливание возможно через несколько дней после родов (обычно через 3–5 дней), пока большинство антител не будут выведены из организма мамы, а до начала кормлений рекомендуется сцеживать молоко для становления лактации.

Некоторые специалисты считают, что не нужны вообще никакие ограничения для грудного вскармливания. На самом деле все индивидуально и зависит от состояния как мамы, так и малыша после родов.

В заключение хочется отметить, что на данный момент благодаря развитию медицины и контролю врачей за течением беременности сопровождающейся резус-конфликтом, вполне возможно выносить и родить здорового малыша.

Можно ли определить резус-фактор плода?

Конечно, было бы удобно знать, какой резус-фактор у будущего малыша – ведь сразу станет понятно, надо ли будущей маме регулярно сдавать кровь на наличие антител и есть ли необходимость вводить антирезусный иммуноглобулин. Если у резус-отрицательной мамы, малыш тоже окажется с резус-отрицательным фактором крови, то все эти меры предосторожности будут не нужны. Однако еще совсем недавно определить это безопасным для развивающегося ребенка и общедоступным способом было нельзя. Но в настоящий момент такая возможность у будущих мам появилась – можно определить резус-фактор ребенка по крови мамы методом ПЦР. Метод основан на том, что во время беременности ДНК ребенка попадает в кровоток мамы, что и позволяет определить ДНК-резус будущего малыша. Данное обследование можно проводить начиная с 12-й недели беременности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *