5/5 (1)
Что такое КТГ у беременных? Кардиотокография (КТГ) представляет собой способ функционального исследования состояния плода в утробе беременной женщины, который основывается на последовательной записи частоты сердечных сокращений ребенка и ее изменения в соответствии с сократительными движениями матки, воздействием факторов окружающей среды и активностью самого малыша.
Данная запись сердцебиения осуществляется в течение 15 минут и может быть проведена как в спокойном состоянии женщины вне родового процесса, так и во время схваток и родов. Такая особенность делает КТГ достаточно действенным и полезным методом для решения вопроса о тактике проведения родов.
Содержание
- Зачем проводится КТГ плода у беременных
- Основными показаниями для КТГ
- На каком сроке делают КТГ плода
- Как делают КТГ плода при беременности
- Расшифровка результатов КТГ плода при беременности
- Десятибальная шкала Фишера
- Как может повлиять срок беременности на показатели КТГ
- Что означает, если врач не одобрил результаты КТГ
- Как на КТГ проявляются схватки
- Что представляет собой индекс реактивности плода
- Что такое нестрессовый тест?
- Как определяется гипоксия при КТГ
- Ошибочная оценка результатов КТГ
- Видео о кардиотокографии (КТГ) плода
- С какого срока можно использовать КТГ?
- Как проходит КТГ ?
- Что меряется при кардиотокографии?
- Нормы ВОЗ
- Как оценивают результаты КТГ?
- Необходимость проведения КТГ
- Сроки проведения
- Подготовка к КТГ
- Методы проведения
- Расшифровка КТГ
Зачем проводится КТГ плода у беременных
Что показывает КТГ? В первую очередь, данный вид исследования проводят с целью получения сведений о частоте сердечных сокращений плода, регулярности его сердечной деятельности, а также активных движениях.
Помимо этого очень большое значение имеет информативность КТГ в отношении определения частоты сокращений гладкомышечных клеток матки и реакции ребенка на данные сокращения.
Кардиотокография является действенным методом исследования для исключения или же своевременного определения патологических состояний матери и ребенка, составляющих угрозу для течения беременности и для будущего здоровья новорожденного малыша, таких как гипоксия, внутриутробное инфицирование плода, многоводие, маловодие, врожденное аномальное развитие сердечно-сосудистой системы, фетоплацентарная недостаточность и угроза родов, начинающихся раньше запланированного срока.
Основными показаниями для КТГ
- Женщина с резус-отрицательной принадлежностью крови, риском развития гемолитической болезни новорожденных.
- Наличие в анамнезе преждевременно начинавшихся родов, выкидышей и абортов.
- Ощущения уменьшения движений плода у самой беременной.
- Осложнения при течении беременности (токсикоз, несколько плодов, многоводие, маловодие, лихорадка или субфебрильный уровень температуры у беременной, неверное предлежание малыша, переношенная беременность).
- Нарушения у ребенка, которые прежде были найдены при УЗИ (задержка развития, нарушения в околоплодных водах, снижение активности, патологические изменения кровообращения в плаценте, слишком большие или маленькие размеры ребенка, не соответствующие месяцу беременности).
- Эндокринные и системные заболевания у беременной (диабет первого и второго типов, заболевания сердечно-сосудистой системы, анемические проявления).
Данный способ исследования состояния ребенка в период его внутриутробной жизни является безопасным, так как датчик воспроизводит ультразвуковую волну слабой силы, не наносящей отрицательного действия на малыша.
На каком сроке делают КТГ плода
Применение кардиотокографии можно начинать примерно с 29 недели беременности, но качественная и информативная запись вышеперечисленных параметров, характеризующих состояние ребенка в утробе, возможна только лишь с 32 недели беременности.
Это связано с развитием у малыша периодически сменяющих друг друга циклов, когда он активен или спокоен в двигательном отношении. Наиболее активен малыш в период с 9 до 14 часов дня, а также с 19 до 24 часов вечера.
Как подготовится к КТГ при беременности? КТГ противопоказано после приема пищи, так как повышенное содержание глюкозы в крови может существенно повлиять на плод, усиливая его движения и реакцию на внешние средовые раздражители.
Как делают КТГ плода при беременности
Кардиотокографию проводят при помощи специализированного датчика, который обладает ультразвуковым эффектом и основан на эффекте Допплера.
Данное устройство плотно закрепляют на животе беременной женщины спереди там, где наиболее четко слышны сердечные тоны ребенка. Такую область предварительно без проблем определяют акушерским стетоскопом.
Датчик, производя сигнал в виде ультразвуковой волны, направляет его в сторону сердца малыша в утробе. Волна отражается от сердца, что и воспринимается вновь этим же датчиком в итоге. Полученная информация преобразуется в значения сердечных сокращений плода за одну минуту. Результаты исследования воспроизводятся звуковым, световым и графическим способом на ленте.
Если беременность имеет нормальное течение, КТГ проводят не чаще раза за неделю. При осложненном течении беременности, но с хорошими результатами предшествующих методов исследования плода, эту процедуру производят с паузой в среднем в 6 суток.
Если же развилась гипоксия ребенка в утробе, КТГ показано к ежедневному проведению или через один день для постоянного динамического контроля состояния ребенка и своевременного принятия мер по экстренным родам.
Расшифровка результатов КТГ плода при беременности
Оценка результатов произведенного анализа кардиотокографии производится специалистом по ряду показателей, к которым относят базальный ритм, вариабельность, акцелерации, децелерации и, наконец, активность движений малыша в утробе. Все это изображается по окончании манипуляции на бумаге в виде графиков различной формы.
Как расшифровать КТГ? Самим пытаться расшифровать свое КТГ не следует, так как вы, не являясь доктором, ошибетесь при расшифровке кардиотокографии плода в подсчете баллов по получившимся результатам, что, безусловно, может нанести вред ребенку.
Базальный ритм – это усредненное значение частоты сокращений сердца плода. В норме базальный ритм достигает от 110 до 160 ударов сердца за минуту при спокойствии малыша и беременной женщины. При шевелении ребенка частота сокращений увеличивается до величин, находящихся в пределах от 140 до 190 ударов.
Все нормальные величины базального ритма говорят об отсутствии гипоксического состояния организма малыша. А учащение, как и уменьшение же являются явным признаком гипоксии плода, что, в первую очередь, губительно для его нервной системы, хоть еще и не развитой до конца.
Вариабельность (по-другому амплитуда) – изменение величины частоты сердечного ритма и его амплитуды относительно полученных значений базального ритма сердца малыша.
Вне патологии частота сердечных сокращений ребенка в утробе не должна быть постоянно одинаковой и однообразной, что хорошо визуализируется непрерывной сменой числовых значений на мониторе при проведении КТГ. Нормальные изменения соответствующих параметров должны лежать в пределах от 5 до 25 ударов за минуту.
Увеличение амплитуды может свидетельствовать о той же гипоксии плода или обвитии его пуповиной, что, несомненно, выступает патологией. Уменьшенные значения амплитуды могут быть и нормальными, если на момент проведения КТГ малыш находится в спокойном состоянии. Для того, чтобы «разбудить» ребеночка маме можно просто съесть какую-либо сладость.
Акцелерация (учащение) – увеличение количества сердечных ударов в сравнении с уровнем базального сердечного ритма. Величина акцелерации выражается на кардиотокограмме в форме зубчиков, в норме она составляет не менее 2-3 раз в течение 15 минут. Допустимо увеличение количества учащений до 4 штук за полчаса. Патологично же полное отсутствие их за указанный временной период.
Децелерация (урежение) – уменьшение значений сердечных ударов в сравнении с уровнем базального сердечного ритма. Величина децелерации выражается уже в форме провалов («отрицательных» зубчиков). В норме такие проявления на графике не должны присутствовать или же быть незначительными по глубине, длительности и встречаемости.
Ухудшение состояния малыша в утробе матери может подтвердиться возникновением децелераций после 20 минут исследования. Также плохим результатом является их повторение и разный вид на протяжении всего графика. Все это может свидетельствовать о декомпенсированном стрессе плода.
В целом расшифровка нормы результатов КТГ плода выглядит следующим образом:
- Базального ритма – 120-159 за минуту при спокойном состоянии.
- Вариабельность от 10 до 25 ударов за минуту.
- 2 и более акцелерации в течение 10 минут.
- Отсутствие децелераций.
Патологическая КТГ выглядит следующим образом:
- Базального ритма – менее 90 и более 180 за минуту.
- Вариабельность менее 5 ударов за минуту.
- Отсутствие или малое количество акцелераций.
- Наличие разного вида децелераций.
Десятибальная шкала Фишера
Результаты кардиотокографии оцениваются специалистами по десятибалльной шкале Фишера, которая базируется на присвоении баллов в количестве от 0 до 2 каждому из вышеперечисленных показателей. Данные баллы суммируются, и делается общий вывод об информативности КТГ и наличии патологических изменений плода. Оценивается так называемый «показатель состояния плода» (ПСП).
- Если сумма баллов КТГ составила от 1 до 5, то состояние малыша в утробе плохое, он испытывает гипоксию (нехватку воздуха).
- Что значит, если сумма баллов КТГ составила 6-7? Ребенок проявляет первоначальные признаки развивающегося кислородного голодания.
- Что же значит, если сумма баллов КТГ от 8 до 10? Это говорит о норме и хорошем состоянии малыша.
При ПСП в 1-5 баллов показаны немедленные роды, при ПСП в 6-7 баллов – повторное проведение КТГ, при ПСП 8-10 баллов – продолжение периодического наблюдения за беременной и плодом посредством данного метода исследования.
Как может повлиять срок беременности на показатели КТГ
Если КТГ проводится раньше, чем 29-32 недели беременности, она может стать неинформативной и бессмысленной, так как именно к этому периоду у плода формируется режим сна и бодрствования, а ранее он проявляет себя только спокойствием в мамином животе.
В зависимости от недели показатели приблизительно одинаковые, но чем меньше неделя, тем выше вариабельность (амплитуда).
Что означает, если врач не одобрил результаты КТГ
То, что доктору не понравились результаты кардиотокографии, еще не значит окончательное определение и плода гипоксии и патологии в принципе. Известны случаи, когда молодые врачи без достаточного опыта работы неверно интерпретировали информацию, которую несет в себе полученный график, хотя у малыша и его мамы все было совершенно нормально.
Поэтому не стоит спешить и сразу паниковать при получении плохого результата. Но и расслабляться не следует, так как это может и на самом деле свидетельствовать о настоящей патологии, требующей незамедлительного лечения и действий со стороны медицинских работников.
Скорее всего, при результатах с тревожными отклонениями от нормы, врач попросит вас поехать на стационар в роддом, где будут проводить регулярное КТГ и смогут быстро среагировать в опасной ситуации.
Как на КТГ проявляются схватки
Данное исследование обязательно укажет на наличие схваток, так как в норме матка должна реагировать на активную двигательную деятельность малыша своими спазмами. Помимо этого у матки есть способность к самопроизвольному сокращению. На КТГ в ответ на сокращения будет видно уменьшение количества сердечных сокращений ребенка и децелерации, что имеется в редких случаях.
Вторая кривая (гистерограмма) отражает увеличение силы сокращения миометрия (мышечного слоя матки) во время схватки. Чем она выше, тем сильнее схватки. Некоторые роженицы не чувствуют схватки, КТГ помогает определить их силу и частоту.
Что представляет собой индекс реактивности плода
Данный показатель говорит специалисту о том, в каком состоянии у плода находится реактивность его нервной системы на внешние воздействия, что, в первую очередь, отражается на состоянии сердечно-сосудистой системы.
Подсчет производится в балльной системе и далее интерпретируется:
- 0 баллов означают абсолютное отсутствие реактивность у малыша.
- 1 балл означает тяжелые нарушения в реактивности организма.
- 2 балла означают выраженные нарушения реактивности малыша.
- 3 балла означают умеренную степень нарушений в реактивности.
- 4 балла означают начальный этап патологии реактивности ребенка.
- 5 баллов означают нормальную реактивность у плода.
Что такое нестрессовый тест?
Этот вид исследований состояния малыша в утробе матери представляет собой тест для определения сердечной деятельности в соответствии с движениями ребенка.
Хорошим результатом является отрицательный нестрессовый тест (наличие 2-3 увеличений количества сердечных сокращений примерно на 15 ударов за минуту по 15-20 секунд). В случае положительного или вовсе никакого результата можно сделать вывод о гипоксическом состоянии малыша, что, собственно, может быть и ложным явлением, если в момент исследования плод был спокоен и спал. В данном случае нестрессовый тест показано повторить.
Как определяется гипоксия при КТГ
Кардиотокография является одним из наиболее точных методов определения гипоксии малыша в утробе беременной женщины, что очень ценно для своевременной ее диагностики и принятия мер по ее устранению. При наличии гипоксии на КТГ имеются следующие изменения:
- Уменьшение или полный дефицит ударов сердца плода.
- Увеличение частоты сердечных сокращений, когда плод движется или непроизвольно сокращается матка.
Ошибочная оценка результатов КТГ
Ошибки при интерпретации информации, полученной при помощи кардиотокографии, безусловно, возможны. Например, в случае наличия гипоксии, но при том, что ткани малыша уже успели адаптироваться к ней, КТГ не способно показать это патологическое состояние. Такое же может быть, если в кровеносном русле имеется достаточное количество кислорода, но ткани не могут его адекватно принять и использовать, что свидетельствует о фактической гипоксии плода.
Наличие ошибок обязует специалистов оценивать результаты КТГ только в комплексе с результатами других исследований, проводимых беременной женщине, и после этого ставить окончательный диагноз.
Видео о кардиотокографии (КТГ) плода
Предлагаем вам посмотреть видео о проведении КТГ плода. Врач акушер-гинеколог расскажет, как и зачем проводится данное обследование, как оцениваются его результаты, какие нормальные показатели КТГ.
Любая беременная женщина рано или поздно пройдет процедуру КТГ, кто-то из читательниц уже встречался с этим исследованием. Поэтому расскажите о своих впечатлениях от кардиотокографии, как Вам расшифровывали ее результаты, и что дало Вам прохождение этой безболезненной манипуляции. Не забывайте обязательно оставлять отзывы, задавать вопросы о КТГ, ответы на которые больше всего Вас волнуют или до сих пор остаются неясными.
Здравствуйте! Нужно видеть график, чтобы говорить о чем-то адекватно. Странно, что наши врачи перестали выставлять оценку в баллах по КТГ. Для расшифровки КТГ используют 10-бальную систему, где каждый из шести критериев (базальный ритм, вариабельность (амплитуда), вариабельность (количество), акцелерации, децелерации, шевеление плода) оценивается от 0 до 2 баллов. Оценка от 9 до 12 баллов
– состояние плода нормальное, рекомендуется дальнейшее наблюдение;
от 6 до 8 баллов – кислородное голодание (гипоксия) без экстренный угроз, необходим повтор процедуры КТГ;
5 баллов и менее – выраженное кислородного голодание, необходимо экстренное родоразрешение. Нормально оценить такую КТГ, как у Вас-нельзя еще и по другой причине. Плод не шевелился. Но можем разобрать каждый параметр. Базальный ритм (БЧСС или ЧСС) – средняя частота сокращений сердца. Норма: 110-170 ударов в минуту в спокойном состоянии плода (130-200 при шевелении). У Вас 138, что входит в понятие нормы. Вариабельность ритма – средняя высота отклонений от ЧСС. Норма: высота отклонений – 5-25 уд/мин. (У Вас — 2,33 — пониженнное значение).
Акцелерации (акселерации) – ускорение ЧСС (на графике выглядят как высокие зубчики). Норма: 2 и более акселерации за 10 минут. Отклонением считается менее двух пиков за 10 минут активного движения плода. У Вас их гораздо больше, а именно 3+2. Опять же, без графика я оценить этот параметр не могу никак. Децелерации (деселерации) – замедление ЧСС (на графике выглядят как существенные впадины). Норма: отсутствуют или неглубокие и очень короткие. У Вас их 0, что нормально. Токограмма – маточная активность. Норма: маточных сокращений не более 15% от БЧСС, длительность – от 30 сек. У Вас их не зафиксировали. Я бы советовала все же не получать консультации виртуально, а обратиться к специалисту, который проводил это КТГ или к тому, у которого Вы будете рожать. Без самого рисунка КТГ давать объективную оценку практически невозможно. Здоровья Вам!
В настоящее время широкое распространение получил метод кардиотокографии или, сокращенно, КТГ. Этот метод позволяет одновременно записывать частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода и маточную активность.
С какого срока можно использовать КТГ?
Согласно последним исследованиям, применять КТГ для наблюдения и диагностики проблем с плодом можно начиная с 32-34 недели. Использование КТГ ранее этого срока может показать ошибочные результаты и должно применяться только для прослушивания серцебиения малыша, если классическим способом (с помощью трубки) оно не прослушивается или прослушивается плохо.
Также КТГ применяется при:
- искусственно вызванных родах;
- при родах с эпидуральной анестезией;
- при наличии у роженицы патологий или осложнений, которые могут угрожать здоровью ребенка;
- у ребенка обнаружены отклонения от нормы.
Как проходит КТГ ?
Беременная ложится на кушетку, на ее животе закрепяются ленты с датчиками. Очень важно правильно установить датчики — найти сердцебиение малыша. Для этого можно изменить положение женщины — повернуться со спины на бок.
Измерения проводится в течении, как минимум, 30-40 минут, так как время покоя плода составляет 15-30 минут (иногда до 40 минут).
Показания прибора распечатываются на бумажной ленте или на мониторе дисплея. Точность диагностики нарушений состояния плода по данным КТГ составляет 75-90%.
Что меряется при кардиотокографии?
1. Величина базальной частоты сердечных сокращений или средняя частота сердцебиения
Под базальным ритмом понимают среднюю частоту сердечных сокращений плода, сохраняющуюся неизменной за период, равный 10 мин и более.
Норма: в пределах 110-150 уд/мин.
2. Амплитуда мгновенных осцилляций
Амплитуда мгновенных осцилляций характеризует вариабельность ЧСС. Они представляют собой отклонения ЧСС от среднего базального уровня.
Норма: наличие высоких осцилляций (более 6 сердечных сокращений в минуту) свидетельствует о хорошем состоянии плода. Наличие низких осцилляций (менее 3 сердечных сокращений в минуту) говорит о нарушении состояния плода.
3. Амплитуда медленных акцелераций
Акцелерация — увеличение ЧСС плода на 15 и более уд/мин продолжительностью более 15 секунд по сравнению с базальным ритмом. По форме акцелерации могут быть разнообразными (вариабельными) или похожими друг на друга (униформными).
Норма: появление на КТГ вариабельных акцелераций является наиболее достоверным признаком удовлетворительного состояния плода и с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии тяжелого ацидоза и гипоксического состояния плода. В то же время регистрация униформных периодических акцелераций, как бы повторяющих по форме маточные сокращения, свидетельствует об умеренной гипоксии плода, особенно в сочетании с тахикардией.
4. Наличие и выраженность децелераций
Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 15 сердечных сокращений и более и продолжительностью 15 сек.
Норма: децелерации отсутствуют или выявляются спорадические, неглубокие и очень короткие;
5. Двигательная активность плода
Смотрят реакцию плода на двигательную активность, стимуляцию плода или звук.
Нормы ВОЗ
Согласно рекомендациям ВОЗ критериями нормальной кардиотокограммы являются следующие признаки:
- базальный ритм в пределах 110-150 уд/мин;
- амплитуда вариабельности сердечного ритма — 5-25 уд/мин;
- децелерации отсутствуют или выявляются спорадические, неглубокие и очень короткие;
- регистрируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин. записи. Если такой тип КТГ обнаруживается за короткий период исследования, запись можно не продолжать.
Признаки предпатологической кардиотокограммы:
- базальный ритм в пределах от 110 до 100 или от 150 до 170 уд/мин;
- амплитуда вариабельности базального ритма — между 5 и 10 уд/мин. более чем за 40 мин. исследования или более 25 уд/мин;
- отсутствие акцелераций более чем за 40 мин. записи;
- спорадические децелерации любого типа, кроме тяжелых. При обнаружении таких признаков на кардиотокограмме должен быть проведен любой из стрессовых тестов.
Признаки патологической кардиотокограммы:
- базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин;
- вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин, наблюдаемая на протяжении более чем 40 мин. записи;
- повторяющиеся выраженные ранние децелерации или вариабельные децелерации;
- поздние децелерации любой конфигурации;
- синусоидальный тип кривой, характеристиками которого является наличие частоты менее чем 6 осцилляций в мин., амплитудой менее 10 уд/мин и продолжительностью 20 мин и более.
Как оценивают результаты КТГ?
Каждый из параметров оценивает по 2х бальной системе — от 0 до 2х.
8 и более баллов говорят о хорошем состоянии плода.
6-7 баллов говорят о предпатологическом состоянии. Требуется назначение лекарственной терапии.
5 и менее баллов — патологическое состояние. Требуется немедленная госпитализация и, возможно, срочное родоразрешение.
Автор статьи — Созинова А.В., практикующий акушер-гинеколог. Стаж по специальности с 2001 года.
Кардиотокография относится к методам пренатальной диагностики состояния плода и широко распространена за счет простоты проведения исследования, безопасности для матери и ребенка, информативности и стабильности выдаваемой информации.
КТГ регистрирует частоту сердечных сокращений плода, как в покое, так и в движении, в ответ на маточные сокращения и воздействие условий разнообразных факторов среды. Помимо частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) при проведении КТГ регистрируются и маточные сокращения. В основу работы метода положен принцип Доплера, а ЧСС плода улавливается ультразвуковым датчиком. Датчик, который регистрирует сокращения матки, называется тензометрическим.
Необходимость проведения КТГ
Согласно приказу Минздрава РФ № 572 от 1/11/12 года КТГ должно быть проведено беременной женщине (при физиологической беременности) не менее 3 раз в третьем триместре, и обязательно во время родов.
КТГ проводится
- с целью определения ЧСС плода и частоты маточных сокращений,
- оценки состояния плода как до родов, так и во время родового процесса (в период схваток и между схватками),
- выявления ди-стресса плода и решения вопросов родоразрешения.
Дополнительными показаниями к проведению КТГ служат:
- отягощенный акушерский анамнез;
- гестоз;
- артериальная гипертензия;
- малокровие женщины;
- резус-конфликтная беременность;
- перенашивание;
- много- и маловодие;
- угроза преждевременных родов;
- оценка эффективности лечения фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода;
- контроль после неудовлетворительных результатов КТГ;
- многоплодие;
- задержка развития плода;
- тяжелая экстрагенитальная патология матери.
Сроки проведения
Проведение кардиотокографии показано с 32 недель гестации. Возможно и более раннее проведение КТГ, с 28 недель, а в меньших сроках беременности КТГ вообще не проводят из-за невозможности правильной интерпретации результатов. Указанные сроки беременности для проведения КТГ основаны на том, что лишь к 28 неделе сердце плода начинает регулироваться вегетативной нервной системой, и его ЧСС реагирует на движения, им совершаемые. Кроме того, к 32 неделе гестации формируется цикличность сна и бодрствования будущего ребенка.
Если беременность протекает без осложнений, то КТГ проводится 1 раз в 10 дней, при осложнениях, но «хороших» результатах предыдущих КТГ исследование повторяют через 5-7 дней. В случае внутриутробной гипоксии показано ежедневное или через день проведение КТГ (либо до нормализации состояния плода, либо до решения вопроса о необходимости родоразрешения).
В родах (без отклонений от нормы) КТГ проводится каждые 3 часа. В случае развития осложнений – чаще, что определяется врачом. Период схваток желательно вести под беспрестанным контролем КТГ.
Подготовка к КТГ
Специальной подготовки к проведению исследования не требуется. Следует заранее ознакомить женщину с некоторыми правилами:
- процедура абсолютно безопасна для плода и безболезненна;
- исследование не проводится натощак и сразу после приема пищи, лишь через 1,5-2 часа;
- перед КТГ стоит посетить туалет (исследование занимает от 20 до 40 минут);
- в случае курения пациентке следует воздержаться от сигарет 2 часа до проведения КТГ;
- во время проведения КТГ пациентка не должна двигаться и менять положение тела;
- получить письменное согласие на проведение КТГ у женщины.
Методы проведения
КТГ может быть непрямой (наружной) и прямой (внутренней).
Исследование проводится в положении женщина либо на левом боку, либо полусидя (предотвращение синдрома сдавления нижней полой вены). Ультразвуковой датчик (который регистрирует ЧСС плода) обрабатывают специальным гелем, чтобы обеспечить максимальный контакт с кожей беременной. Датчик размещают на передней брюшной стенке в районе максимальной слышимости сердечных сокращений плода. Тензометрический датчик, регистрирующий маточные сокращения, располагают в районе правого угла матки (гелем не смазывается).
Пациентке в руку дают специальное устройство, с помощью которого она самостоятельно отмечает шевеления ребенка. Процедура занимает 20-40 минут, что связано с периодичностью периодов сна (как правило, не более 30 минут) и бодрствования плода. Регистрацию базального ритма ЧСС плода проводят не менее 20 минут, пока не зафиксируют 2 шевеления длительностью не менее 15 секунд и вызывающие ускорение сердечного ритма на 15 сердечных сокращений в 1 минуту.
Внутренняя кардиотокография проводится только в родах и при определенных условиях:
- вскрытый плодный пузырь и излитие вод;
- открытие маточного зева не меньше 2 см.
Для проведения прямой КТГ специальный спиралевидный электрод накладывается на кожу предлежащей части плода, а маточные сокращения регистрируются либо путем введения интраамниального катетера либо через переднюю брюшную стенку. Данное исследование считается инвазивным и не применяется в акушерстве широко.
При проведении нестрессовой кардиотокографии производится регистрация сердцебиения плода в естественных условиях, учитывая шевеления плода. В случае получения неудовлетворительных результатов нестрессовой КТГ используются тесты (функциональные пробы), что называется стрессовой КТГ. К данным тестам относятся: окситоциновый, маммарный, акустический, атропиновый и другие.
Расшифровка КТГ
При анализе полученной кардиотокограммы плода оценивают следующие показатели:
- базальный ритм частоты сердцебиения плода, то есть среднее значение ЧСС между мгновенными показателями частоты сердечных сокращений либо в перерыве между схватками, либо за 10-минутный промежуток;
- базальные изменения – это колебания ЧСС плода, которые происходят независимо от сокращений матки;
- периодические изменения – это изменения ЧСС плода, которые происходят в ответ на сокращение матки;
- амплитуда – это разница в значениях ЧСС между базальным ритмом и базальными и периодическими изменениями;
- время восстановления – отрезок времени, следующий за окончанием сокращения матки и возврату к базальному ритму ЧСС;
- акцелерации или возрастание ЧСС на 15-25 в минуту по отношению к базальному ритму (благоприятный признак, подтверждает удовлетворительное состояние плода, возникают в ответ на шевеление, тесты, схватку);
- децелерации – урежение ЧСС на 30 и больше и длящееся не менее 30 секунд.
Показатели нормальной антенатальной кардиотокограммы:
- базальный ритм составляет 120-160 в минуту;
- амплитуда вариабельности ритма в пределах 10-25 в минуту;
- децелерации отсутствуют;
- регистрация 2 и более акцелераций в течение 10 минут записи.
Сомнительная кардиотокограмма:
- базальный ритм составляет либо 100-120, либо 160-180 в минуту;
- амплитуда вариабельности ритма меньше 10 за минуту или больше 25;
- акцелерации отсутствуют;
- регистрация неглубоких и коротких децелераций.
Патологическая кардиотокограмма:
- базальный ритм либо менее 100 в минуту, либо более 180;
- амплитуда вариабельности ритма меньше 5 в минуту (монотонный ритм);
- регистрация выраженных вариабельных (имеющих различную форму) децелераций;
- регистрация поздних децелераций (возникающие через 30 секунд после начала маточного сокращения);
- синусоидальный ритм.
Расшифровка баллов КТГ
Для оценки состояния плода применяется шкала Савельевой.
Таблица: расшифровка баллов КТГ
Параметры КТГ |
0 баллов |
1 балл |
2 балла |
|
Базальный ритм ЧСС/ мин) |
больше 180 или меньше 100 |
или 161-180 |
||
Вариабельность базального ритма |
количество изменений сердечного ритма/мин |
меньше 3 |
больше 6 |
|
изменение частоты сердечного ритма |
5 или синусоидальный тип кривой |
5-9 или больше 25 |
||
Акцелерации (за мин) |
Отсутствуют |
Периодические |
Спорадические |
|
Децелерации (за мин) |
Поздние длительные, вариабельные |
Поздние кратковременные, вариабельные |
Отсутствуют, ранние |
- 8-10 баллов говорит об отсутствии проблем
- 6-7 баллов – начальные признаки гипоксии (рекомендуется наблюдение в стационаре, назначается лечение)
- меньше 5 – имеет место гипоксия, т.е. кислородное голодание (необходима скорейшая госпитализация)
Некоторые исследования при беременности
- Мазки при беременности
- Анализы при беременности по триместрам
- УЗИ при беременности
- Общий анализ мочи при беременности
- Коагулограмма
- Установка пессария
- Глюкозотолерантный тест
- Гомоцистеин при беременности
- Анестезия в родах
- Кордоцентез
- Эпидуральная анестезия в родах
Лекция для врачей «КТГ Кардиотокография монитор плода». Лекцию для врачей проводит гинеколог Жушман Владимир Владимирович.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- КТГ метод регистрации сердечной деятельности плода, наиболее точно характеризующий функциональное состояние плода в анте- и интранатальном периодах
- Современные кардиомониторы регистрируют: сердечную деятельность плода, сокращение матки, движение плода
- Датчик записи сердечной деятельности: основан на принципе допплера (ультразвуковой датчик)
- Датчик записи сократительной деятельности матки
- Запись
- Положение пациентки: полусидя или на боку (сдавление нижней полой вены лежа)
- Ультразвуковой датчик устанавливают на переднюю брюшную стенку в зоне наибольшей слышимости сердечных тонов плода
- ТОКО датчик устанавливают в области дна матки
- Датчик движения плода помещается в руку (пациентка самостоятельно отмечает шевеление)
- Оценка КТГ (нестрессовый тест)
- Базальный ритм (120-160 в мин). Средняя величина
- Тахикардия >160
- Брадикардия <120
- Вариабельность ритма: отклонение ритма в минуту от средней величины
- Монотонный — 0,5
- Слегка ундулирующий — 5-10
- Ундулирующий -10-15 Norma
- Сальторный — 25-30 Norma
- Базальный ритм (120-160 в мин). Средняя величина
- Акцелерации
- Учащение сердцебиения >15 ударов в течении >15 сек.
- Шкала Фишера
- Стрессовый тест (окситоциновый тест): реакция сердечной деятельности в ответ на сокращение матки. Скорость введения окситоцина 0.01 ЕД в мин в физ.растворе. Противопоказания: предлежание плаценты, излитие околоплодных вод, рубец на матке, отслойка плаценты
- За 10 мин. 3 схватки — позитивный стрессовый тест в случае наличия поздних децелерации (это плохо!!!)
- КТГ
Дополнительный материал для лекции
КАРДИОТОКОГРАФИЯ
КТГ представляет собой метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.
Цель кардиомониторного наблюдения — своевременная диагностика нарушения функционального состояния плода, которая позволяет выбрать адекватную тактику лечебных мероприятий, а также оптимальные срок и метод родоразрешения.
Основные преимущества данного метода:
• неинвазивность;
• безопасность;
• высокая информативность;
• объективность;
• возможность организации динамического наблюдения при патологическом течении беременности.
Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения ЧСС и отображаются в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения (кардиотокограмма).
Сердечная деятельность плода может быть записана с помощью 2 видов датчиков:
• неинвазивного ( наружного ультразвукового датчика);
• инвазивного (посредством фиксации спирального электрода на предлежащей части плода с прямой регистрацией ЭКГ).
Во время беременности используется только неинвазивная КТГ. Она же в настоящее время наиболее распространена и в родах, так как применение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.
Регистрация сердечных сокращений производится на ленте, двигающейся со скоростью 1, 2, 3 см/мин. Для работы может быть использована любая из указанных скоростей, однако чем выше скорость записи, тем труднее оценивать вариабельность ритма из-за растянутости записи.
КТГ не должна проводиться натощак или в течение часа после внутривенного введения раствора глюкозы. Продолжительность регистрации частоты сердцебиения плода при визуально удовлетворительном виде кривой во время беременности составляет 20-30 минут, при обнаружении патологических ритмов — 40-60 минут. В интранатальный период при нормальном виде кривой запись должна продолжаться не менее 20 минут или в течение 5 схваток.
Положение датчиков. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. В сроке беременности близкой к доношенной и головном предлежании плода датчик сердцебиения устанавливают по средней линии живота ниже пупка — это наиболее вероятное место получения устойчивого аудиосигнала. При недоношенной беременности и родах датчик устанавливают ближе к лонному сочленению, а при тазовых предлежаниях — ближе к дну матки. Если при этом получен сигнал удовлетворительного качества, датчик фиксируют ремнем. Если нет — выбирают новое положение путем смещения датчика и изменения угла наклона.
Регистрация сокращений матки . Приборы оснащены также тензометрическими датчиками для одновременной регистрации сократительной деятельность матки. Во время схватки давление на тензометрический датчик, расположенный на животе беременной, повышается пропорционально внутриматочному давлению и преобразуется датчиком в электрические импульсы, регистрирующиеся в виде кривой. Для регистрации сокращений матки тензометрический датчик устанавливают в области дна матки.
Таким образом, кардиотокограмма представляет собой две кривые, совмещенные по времени: одна из них отображает ЧСС плода, а другая — сократительную активность матки. Кривая маточной активности, помимо сокращений матки, регистрирует также двигательную активность плода. В современных фетальных мониторах предусмотрен специальный пульт, с помощью которого беременная может самостоятельно фиксировать движения плода.
Применение геля. Непосредственно перед исследованием датчик сердцебиения (ультразвуковой) или участок живота, где он будет находиться, смазывается акустическим гелем. На датчик регистрации сократительной деятельности матки гель не наносится.
Продолжительность КТГ. Минимальная длительность записи равняется 10 минутам. Если на этом интервале получены все признаки благополучия, то запись можно прекратить.
При обнаружении тревожных ритмов КТГ проводится до момента появления признаков благополучия или до 60 минут.
При выявлении патологических ритмов принимается решение о дальнейшей лечебной тактике на любом этапе регистрации сердцебиений.
Первостепенное значение в оценке состояния плода имеет период его активности. Важно, чтобы за время выполнения КТГ была зафиксирована хотя бы часть периода активности плода, сопровождаемого его движениями.
Выбор времени обследования и периодичности. Частота КТГ — мониторинга в амбулаторных условиях во время беременности зависит от степени риска перинатальной патологии. Она может колебаться от одного раза в 3-4 недели в группе беременных с низким риском до одного раза каждые 10-14 дней в группах высокого риска. При необходимости КТГ следует проводить каждые 2-3 дня, или чаще — даже несколько раз за день. При выявлении во время беременности кардиотокографических признаков гипоксии исследование осуществляется ежедневно до нормализации состояния плода или до принятия решения о необходимости родоразрешения. Наиболее неблагоприятные часы для исследования, дающие ложноположительную информацию о плохом состоянии плода, — с 4 до 9 часов утра и с 14 до 19 часов вечера.
Выбор помещения для обследования. Помещение должно быть по возможности уютным, напоминающим обычную жилую комнату. Доступ в помещение посторонних (других беременных женщин, медицинского персонала) должен быть строго ограничен. Женщина до начала исследования должна быть проинформирована о возможной максимальной длительности исследования в 60 мин, чтобы избежать волнения. Запись должна производиться в наиболее удобной позе для женщины.
КТГ является дополнительным инструментальным методом диагностики, а информация, получаемая в результате исследования, отражает лишь часть сложных патофизиологических изменений, происходящих в системе мать — плацента — плод. Поэтому, полученную при исследовании информацию сопоставляют с клиническими данными и результатами других исследований.
При расшифровке записи определяют ряд показателей, имеющих нормальные и патологические признаки, которые позволяют достоверно оценить состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плода.
ПАРАМЕТРЫ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПЛОДА
Оценку кардиотокограммы начинают с анализа БЧСС, под которой понимают среднюю частоту сердцебиений плода без учета частоты сердцебиений плода во время акцелераций и децелераций.
Таким образом, БЧСС определяют при следующих условиях:
•отсутствие движений плода;
•в промежутках между сокращениями матки;
•без учета периодов акцелераций и децелераций.
При доношенной беременности и нормальном состоянии плода частота сердцебиений составляет от 120 до 160 уд/мин (в среднем 140-145 уд/мин).
По данным Воскресенского С. Л., частота сердцебиений накануне антенатальной гибели (т. е. за день или даже в день исследования) находится в средних цифровых значениях указанного частотного коридора (т.е. около 140 уд./мин), а не за его пределами. Потому показатель базальной частоты относится к малоинформативным критериям оценки состояния плода в антенатальный период .
Тахикардия. Частота сердцебиений, превышающая 160 уд./мин, которая регистрируется дольше 10 минут, квалифицируется как тахикардия, в пределах 161-180 уд./мин характеризуется как умеренная тахикардия, а более 180 уд./мин — как выраженная (рисунок 1). Выделяют следующие причины развития тахикардии:
•Гипоксия плода.
•Анемия плода.
•Пороки развития и недостаточность функции сердца плода.
•Лихорадочное состояние беременной.
•Гипертиреоз у беременной.
•Амнионит.
• Воздействие лекарственных препаратов.
Рисунок 1. Тахикардия. Базальный ритм 165 уд./мин. Акцелераций нет. Вариабельность сохранена
То есть значение тахикардии для неблагоприятного исхода преувеличено, однако ее игнорирование также недопустимо. В антенатальном периоде при эпизодическом ее обнаружении и высокой вариабельности сердечного ритма она указывает на то, что записи совпали с фазой «бодрствования». Это норма, а не показание к кесареву сечению. Тогда же когда тахикардия присутствует на протяжении более получаса и сочетается с низкой вариабельностью сердечного ритма, она является признаком общего неблагополучия.
Таким образом, при клинической оценке тахикардии как симптома неблагополучия большее значение имеет не сам уровень базального ритма, а его вариабельность.
Брадикардия. Снижение частоты сердцебиений ниже 120 уд/мин, регистрируемое более 10 минут, характеризуется как брадикардия, которая обусловлена активацией парасимпатической части вегетативной нервной системы плода (рисунок 2).
Рисунок 2 — Брадикардия. Базальный ритм 100 уд./мин.
К причинам, которые приводят к брадикардии, относят:
• Выраженную гипоксию плода.
• Пороки развития сердца плода.
•Применение препаратов, обладающих в-адреноблокирующим действием.
•Гипотензию у матери.
•Выраженную гипогликемию у матери, способствующую развитию гипоксемии.
•Длительное сдавление пуповины.
•Внутриутробную инфекцию, приводящую к структурным изменениям миокарда и нарушению его проводимости.
Не смотря на то, что низкая базальная частота сердцебиений в антенатальном периоде может быть следствием применения лекарственных средств, чаще всего она возникает при тяжелой хронической гипоксии плода, как правило, на фоне уже сформировавшегося линейного или синусоидального сердечного ритма плода.
Базальный ритм менее 110 уд/мин встречается в 1 случае на 100-200 кардиотокограмм при хронической гипоксии плода, а при удовлетворительном состоянии в 1 % .
Поэтому возникновение брадикардии, если до этого была нормокардия, является кардиотокографическим признаком прогрессирующего ухудшения состояния плода. Даже если частота сердцебиений и не достигла критических цифр.
Вариабельность сердечного ритма . Характеристику базального ритма дополняют оценкой его вариабельности. Вариабельность базального ритма складывается из многих составляющих: амплитуды осцилляций, частоты их следования, колебаний базальной частоты, наличий акцелера- ций и децелераций. Но часто к вариабельности относят два параметра амплитуду и частоту осцилляций.
ЧАСТОТА
Частота вариабельности ритма — количество колебаний базальной частоты, совершающихся за 1 минуту. Этот параметр можно определить по общему количеству вершин (осцилляций) или по удвоенному количеству вершин, обращенных в одну сторону (рисунок 3).
Рисунок 3 — Определение частоты по количеству вершин осцилляций, обращенных вверх — 8
АМПЛИТУДА
Этот термин обозначает разницу между абсолютным максимумом и минимумом всех осцилляций и рассчитывается на 10 минутных интервалах записи. В расчет не включатся акцелерации и децелерации. Амплитуда осцилляций определяет ширину записи КТГ и является важным показателем нормы сердечной деятельности плода (рисунок 4).
Рисунок 4 — Амплитуда осцилляций 20 ударов в минуту
Нормальными в антенатальном периоде считаются значения амплитуды осцилляций более 6 уд./мин. Высокая вариабельность сердечного ритма плода в ответ на любую стрессовую ситуацию в это время свидетельствует об отсутствии хронической гипоксии и хороших компенсаторных резервах плода.
ТИПЫ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ БАЗАЛЬНОГО РИТМА
В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма (Hammacher, 1968):
•тип 0 («немой») — 0-3 уд./мин (рисунок 5);
•тип I (низкоундулирующий) — 3-6 уд./мин (рисунок 6);
•тип II (ундулирующий или вибрирующий) — 25 уд./мин (рисунок 7);
•тип III (сальтаторный или скачущий) — 25 и более уд./мин (рисунок 8).
Рисунок 5 — «Немой» или «нулевой» тип вариабельности базального ритма
Рисунок 6 — Низкоундулирующий тип вариабельности базального ритма
Рисунок 7 — Ундулирующий тип вариабельности базального ритма
Рисунок 8 — Сальтаторный или «скачущий» тип вариабельности базального ритма
Выделяют также синусоидальный ритм (рисунок 9), при котором картина записи КТГ приобретает вид синусоидальной волны. При выявлении синусоидального ритма и подтверждении признаков страдания плода при помощи других методов комплексной диагностики целесообразно досрочное оперативное родоразрешение, так как возможна антенатальная смерть плода.
Рисунок 9 — Синусоидальный ритм
Важнейшей характеристикой кардиотокограммы являются медленные преходящие колебания частоты сердцебиений плода в виде учащений, получивших название акцелерации, и урежений, которые называются децелерации.
АКЦЕЛЕРАЦИИ
На кардиотокограмме акцелерации (рисунок 10) проявляются временным увеличением ЧСС плода на 15 уд/мин и более, продолжительностью не менее 15 секунд (в среднем 20-60 с).
Рисунок 10 — Акцелерации
Акцелерации чаще всего имеют треугольную форму и одну вершину, их амплитуда обычно находится в пределах 20-30 уд./мин.
•Спорадические акцелерации — изменения базального ритма связанные с шевелениями плода или с не выявленными в данный момент причинами.
•Периодические акцелерации — ускорение базального ритма, которые возникли в ответ на схватки.
•Регулярные акцелерации — регистрируются приблизительно через равные промежутки времени и явно не связаны с шевелениями плода или схватками.
В связи с тем, что амплитуда пролонгированных осцилляций может изменяться от 0 до 25 уд./мин и более, идентификация акцелерации при временном увеличении частоты сердцебиений на 15 уд./мин может быть затруднена, и такое изменение может быть принято за осцилляцию. В этих случаях за акцелерации следует принимать такие изменения ЧСС, при которых их амплитуда превышает амплитуду осцилляции.
Пролонгированные акцелерации (рисунок 11) имеют двойственную прогностическую значимость. Они могут быть физиологической реакцией сердцебиения на серию движений плода. Как эпизодическое явление оно может наблюдаться при нормально протекающей беременности. Однако бурные шевеления здорового плода нередко возникают на начальных этапах острой гипоксии. Поэтому при выявлении пролонгированных акцелераций необходимо повторить КТГ исследование.
Рисунок 11 — Пролонгированные акцелерации
ДЕЦЕЛЕРАЦИИ
Децелерации представляют собой временные урежения частоты сердцебиений плода на 15 уд./мин и более продолжительностью 15 секунд и более.
Выделяют децелерации спонтанные (не зависят от маточных сокращений) и периодические (связаны с маточной активностью).
Типы децелерации:
•dip 0 — пикообразные децелерации, продолжительностью не более 30 секунд, амплитуда 20-30 уд./мин;
•dip 1 — ранние децелерации, синхронны со схватками, продолжительностью 20-50 с, амплитуда 30-60 уд./мин;
•dip 2 — поздние децелерации, ритм замедляется через 30-60 секунд от начала схватки, продолжительностью более 60 секунд, амплитуда 1060 уд./мин. При амплитуде более 70 уд/мин прогноз считается неблагоприятным, по форме выделяют U-.V-.W -образные поздние децелерации;
•dip 3 — вариабельные децелерации. Комбинация dip 1 и dip 2, амплитуда 30-90 уд./мин, продолжительность 30-80 секунд и более.
Ранние децелерации (рисунок 12) представляют собой компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой системы вследствие давления на головку плода, которое может быть вызвано сокращениями матки.
Ранние децелерации характеризуются правильной формой с гладкой вершиной. Их начало и окончание по времени совпадают с действием раздражающих факторов, а амплитуда чаще всего не превышает 30 уд/мин.
Как правило, при наличии ранних децелераций не отмечается нарушений вариабельности базального ритма, тахикардии или брадикардии.
Поздние децелерации (рисунок 13) являются признаком нарушения МПК и прогрессирующей гипоксии плода. Поздние децелерации на записи имеют правильную форму с одной вершиной (продолжительность урежения и восстановления ЧСС совпадают), ЧСС снижается после начала сокращения матки, запаздывая на 20-60 с. Максимальное урежение отмечается после пика сокращения, а восстановление ЧСС до исходного уровня происходит после окончания схватки.
Поздние децелерации часто сопровождаются нарушением вариабельности базального ритма, тахикардией или брадикардией. Появление единичных поздних децелерации без нарушений вариабельности базального ритма не вызывает опасений со стороны плода, но требует более тщательного динамического контроля.
Рисунок 13 — Поздние децелерации
Неблагоприятным прогностическим признаком являются персистирующие, не поддающиеся устранению поздние децелерации в сочетании со снижением вариабельности базального ритма, что обусловлено нарастающей гипоксией и метаболическим ацидозом.
Вариабельные децелерации не всегда совпадают по времени с сокращениями матки или с движениями плода, для них характерна неправильная V-, U- и W-образная форма записи. Амплитуда вариабельных децелерации колеблется в широких пределах — от 30 до 90 уд./мин, а их продолжительность — от 30 до 60 с. На пике децелерации ЧСС нередко бывает ниже 100 уд./мин (рисунок 14).
Рисунок 14 — Вариабельные децелерации
Не поддающиеся устранению и продолжающиеся тяжелые вариабельные децелерации с медленным восстановлением ЧСС до исходного уровня и другими нарушениями базального ритма свидетельствуют о выраженной гипоксии плода и наличии ацидоза.
ВИЗУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА КАРДИОТОКОГРАММ
В настоящее время наибольшее распространение получили балльные шкалы оценки КТГ в родах Fischer и соавторов (1976) (таблица 1), Савельевой Г. М. (1984) (таблица 2), классификация, предложенная Перинатальным комитетом Международной Федерации акушеров и гинекологов (1987) (таблица 3).
Таблица 1 — Шкала оценки КТГ (W. Fisher, 1976)
Параметры КТГ |
Баллы |
||
Базальный ритм, уд./мин |
> 100 < 180 |
||
Вариабельность:
|
< 3 < 3 |
1 1 О> U1 |
> 6 |
Акцелерации за 30 мин |
периодические, спорадические |
5 и более спорадических |
|
Децелерации, за 30 мин |
тяжелые Diр2, тяжелые, атипичные Dip3 |
легкие Dip3, средней степени, DipЗ |
Dip0, Dip1 |
Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов — о начальных нарушениях, 4 балла и менее — о выраженном внутриутробном страдании плода.
Таблица 2 — Шкала для оценки сердечной деятельности плода во время беременности (Г. М. Савельевой и др., 1984 г.)
Параметр сердечной деятельности плода |
Баллы |
||
Базальная ЧСС, уд/мин |
< 100 > 180 |
||
Вариабельность ЧСС: Частота осцилляций в 1 мин Амплитуда осцилляций в 1 мин |
< 3 5 или синусоидальная |
5-9 или > 25 |
> 6 6, 10-25 |
Изменения ЧСС:
|
Отсутствуют Поздние длительные Вариабельные |
Периодические Поздние кратковременные Вариабельные |
Спорадические Отсутствуют Ранние |
Оценка 8-10 баллов указывает на нормальное состояние плода, 5-7 баллов — на начальные признаки нарушения сердечной деятельности плода, 4 балла и менее — на выраженные изменения состояния плода.
Таблица 3 — Классификация антенатальных кардиотокограмм (FIGO)
Параметр КТГ |
Клинические критерии |
||
норма |
препатология |
патология |
|
Базальный ритм, уд./мин |
100-110 или |
< 100 или > 170 |
|
Вариабельность базального ритма, уд./мин |
5-10 > 40 мин или > 25 |
< 5 > 40 мин или синусоидальный ритм |
|
Акцелерации (за 10 мин) |
2 или более > 40 мин |
Отсутствуют более 40 мин |
Отсутствуют |
Децелерации |
Отсутствуют или спорадические неглубокие |
Спорадические любого типа |
Периодические выраженные, поздние |
КТГ С КОМПЬЮТЕРНЫМ АНАЛИЗОМ
При этом методе используют дорогостоящую аппаратуру и специально созданные для этой цели компьютерные программы. Такой способ расшифровки данных КТГ отличается рядом преимуществ: объективностью оценки состояния плода, отсутствием субъективного анализа, уменьшением затрат времени на проведение исследования, исключением влияния фазы сна плода на конечный результат, возможностью сохранения и последующего быстрого воспроизведения записей КТГ и расчетных показателей.
КТГ с компьютерным анализом по Dawes-Redman
При регистрации КТГ с компьютерным анализом оценивается показатель STV (аббревиатура английских слов «short-term variation», т. е. «короткая вариабельность»). Это показатель разности между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутка, равного 1/16 минуты. Кроме этого, оцениваются:
• Базальная частота ритма плода.
•Оценка вариабельности базального ритма. Авторами были введены два новых параметра для учета периодов сна и его отсутствия — эпизоды высокой и низкой вариабельности. Высокая вариабельность ЧСС в норме регистрируется, когда плод не спит, а низкая вариабельность характерна для фазы сна. Компьютер подсчитывает длительность эпизодов высокой и низкой вариабельности в минутах. Эпизоды высокой вариабельности расцениваются как более надежный показатель нормального состояния плода. Продолжительность низких эпизодов вариабельности позволяет достаточно точно прогнозировать наличие у плода метаболического ацидоза.
•Акцелерации.
• Децелерации.
Более подробно определяют необходимую продолжительность записи КТГ т. н. критерии Доуза-Редмана, которые, помимо упомянутых выше условий, включают в себя:
•отсутствие децелераций;
•наличие минимум одного шевеления плода или трех акцелераций;
•отсутствие признаков синусоидального ритма;
•STV 3 м/сек или более;
•наличие либо акцелерации, либо эпизода высокой вариабельности;
•отсутствие децелераций или ошибок в конце записи.
Уникальной особенностью КТГ-оксфорд является анализ антенатальной КТГ с учетом срока гестации, начиная с 24 недель.
Все эти параметры определяются компьютером, который выдаёт заключение «Критерии соблюдены» или «Критерии не соблюдены». В случае соблюдения критериев — дальнейшую регистрацию КТГ можно прекратить. При отсутствии сообщения «критерии соблюдены» в течение часа проводится интерпретация показателя STV (таблица 4).
Таблица 4 — Интерпретация показателя STV
Фактические рекомендации Редмана заключаются в оперативном родоразрешении в течение 3 дней при получении результата 2,6-3,0 и оперативном родоразрешении в течение 2-6 часов при STV менее 2,6. При прочих нормальных результатах обследования низкий показатель STV свидетельствует о нарушениях ЦНС плода. Анализ по Доуз-Редману может применяться только во время беременности (не в родах), так как, по сути, является нестрессовым тестом.
БИОФИЗИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПЛОДА
В клинической практике для оценки состояния плода по биофизическому профилю используются 6 параметров: результаты нестрессового теста, проводимого при кардиомониторном исследовании и пять показателей, определяемых при эхографии: дыхательные движения, шевеления, разгибания и сгибания (мышечный тонус плода), объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты.
В начале производится запись кардиотокограммы в течение 20 мин, затем ультразвуковое исследование с оценкой остальных параметров биофизи
ческого профиля плода в течение 30-40 мин. В клинической практике после 30-недельного срока беременности показано развернутое биофизическое тестирование плода с применением 2-балльной системы оценки каждого признака в течение 30 мин. наблюдения по специальной шкале (таблица 5).
Таблица 5 — Оценка биофизического профиля плода
Параметр |
Оценка, баллы |
||
Нестрессовый тест |
5 акцелераций и более с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью 15 с, связанных с движениями плода в течение 20 мин. |
От 2 до 4 акцелераций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанных с движениями плода в течение 20 мин |
1 акцелерация или их отсутствие в течение 20 мин |
Двигательная активность плода |
Не менее трех больших (туловища и конечностей) эпизодов двигательной активности плода в течение 30 мин. Одновременные движения конечностей и туловища расцениваются как одно движение |
1 или 2 движения плода в течение 30 мин |
Отсутствие движений плода в течение 30 мин |
Частота дыхательных движений плода |
Не менее 1 эпизода дыхательных движений продолжительностью не менее 60 с в течение 30 мин |
Не менее 1 эпизода дыхательных движений продолжительностью 30-60 с в течение 30 мин |
Отсутствие дыхательных движений плода в течение 30 мин или продолжительность их менее 30 с |
Мышечный тонус |
Не менее 1 эпизода возвращений конечностей плода из разогнутого положения в согнутое, а также 1 эпизод возвращения позвоночника плода из разогнутого положения в согнутое |
Не менее 1 эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого положения в согнутое или 1 эпизод возвращения позвоночника плода из разогнутого положения в согнутое |
Конечности в разогнутом положении. Движения плода не сопровождаются их сгибанием. Раскрыта кисть |
Объем околоплодных вод |
Жидкость четко определяется в полости матки. Вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более |
Вертикальный диаметр свободного участка вод не более 2 см, но не менее 1 см |
Тесное расположение мелких частей плода. Вертикальный диаметр наибольшего свободного участка вод менее 1 см |
Степень зрелости плаценты |
0, I или II степень |
На задней стенке матки плацента выявляется с трудом |
III степень |
Максимальное количество по всем параметрам составляет 12 баллов. Суммарная оценка 8-12 баллов соответствует нормальному состоянию плода; 5-7 баллов расценивается как проявление начальных признаков гипоксии; 4 балла и ниже указывает на выраженное страдание плода и высокий риск перинатальных гипоксических осложнений. При получении результатов исследования акушерская тактика зависит от признаков зрелости плода, подготовленности родовых путей и количества баллов по биофизическому профилю плода. При оценке 4-7 баллов необходимо динамическое ультразвуковое исследование с допплерометрией и проведение необходимой терапии, при 3 баллах и менее показано немедленное родоразрешение.
ИНТРАНАТАЛЬНАЯ КТГ
При определении состояния плода в родах, преимущественно оценивают следующие параметры кардиотокограммы:
•базальный ритм частоты сердечных сокращений;
•вариабельность кривой;
•характер медленных ускорений (акцелераций) сердечного ритма;
•характер медленных замедлений (децелераций) сердечного ритма.
При использовании КТГ во время родов необходим мониторный принцип, т.е. постоянная диагностическая оценка на всем протяжении родов. Задача мониторного наблюдения в родах заключается в своевременном распознавании ухудшения состояния плода, что позволяет выбрать адекватное корригирующее мероприятие, а при необходимости ускорить родоразрешение. Диагностическая ценность метода повышается при тщательном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода.
Показания для прерывистой интранатальной КТГ:
•всем поступившим роженицам;
•если в течение 30 мин записи имеются нормальные показатели сердечного ритма плода;
•физиологическое течение родов;
•целый плодный пузырь.
Показания для постоянного мониторинга:
•группа беременных высокого риска с момента поступления;
•патологическое окрашивание околоплодных вод;
•проведение родоактивации (возбуждение и стимуляция родовой деятельности);
•появление аускультативных симптомов гипоксии плода;
•инфузионная терапия ФПН;
•преждевременные и запоздалые роды;
•роды при узком тазе;
•роды при многоплодной беременности.
ЛИТЕРАТУРА
2.Комплексный метод оценки и профилатки перинатальной гипоксии / К. У. Вильчук . — Минск, 2007. — 22 с.
7.Малевич, Ю. К. Фетоплацентарная недостаточность / Ю. К. Малевич, В. А. Шостак. — Минск: Беларусь, 2007. — 158 с.
11.Пересада, О. А. Актуальные проблемы акушерства и гинекологии: пособие / О. А. Пересада. — Минск: ФУАинформ, 2009. — 608 с.
15.Физиология и патология плода / А. Н. Стрижаков . — М.: Медицина, 2004.