При тазовом предлежании

  • Как часто встречается подобное предлежание?
  • Применение кесарева сечения
  • Причины подобного расположения плода
  • Ведение беременности
  • Роды

Предлежанием в акушерстве называется нахождение какой-то части плода или участка плаценты почти у выхода из беременной матки. И если в отношении плода предлежание должно быть обязательно (его нет при косом или поперечном положении малыша), то предлежание плаценты – это патология.

Физиологическим предлежанием считается головное, точнее, затылочное (когда к выходу из матки обращено лицо и лоб – это патология). Если к малому тазу обращены ягодицы, ножки или малыш в матке «сидит по-турецки» считается, что ребенок в тазовом предлежании. Такой диагноз окончательно ставится только к 34 неделе беременности – до этого есть вероятность, что плод развернется самостоятельно. После этого в некоторых случаях предпринимаются попытки наружного переворота ребенка в нужное положение, которые проводятся в условиях стационара.

Тазовое предлежание – показание для кесарева сечения в 95-98% случаев. Связано это с профилактикой кислородного голодания или асфиксии в родах, когда гораздо более узкий таз или ноги не могут хорошо раскрыть родовые пути, чтобы туда без сдавливания и без переразгибания прошла головка ребенка.

Содержание

Как часто встречается подобное предлежание?

Подобное расположение плода встречается в 5 случаев из 100, при этом:

  • в 63-75% случаев предлежат ягодицы, нижние конечности вытянуты вверх и вдоль туловища;
  • в 20-24% ребенок сидит «по-турецки»: вниз обращены и ягодицы, и ножки, согнутые в коленях и тазобедренных суставах;
  • в 11-13% ребенок «стоит» на одной или двух ножках;
  • в 0,3% случаев малыш стоит на коленях.

От вида патологии зависит решение акушера – можно ли женщине родить самой при тазовом предлежании, или нужно проводить кесарево сечение.

Чем объясняется желание врачей выполнить кесарево сечение?

Прежде чем родиться, ребенок должен пройти через костный канал таза матери, который вначале широкий, а потом суживается. Для этого он делает несколько поворотов, становясь каждый раз, чтобы часть тела, идущая первой (предлежащая часть, в нашем случае это ножки или ягодицы), совпадала по диаметру с окружающим костным кольцом.

Это правило работает в отношении головки, которая имеет определенную форму и формируется так, что расстояния между лбом и затылком, висками, а также диагональные линии практически идентичны расстояниям между материнскими костями.

Ягодицы же и ножки очень маленькие, они продвигаются по родовому каналу довольно быстро, и головка не всегда успевает подстроиться (повернуться другим боком, «свести» роднички вместе) под изменяющиеся размеры костного кольца.

Небольшой диаметр предлежащей части играет и такую роль:

  • роды при данной патологии протекают раньше (ранее 34 гестационных недель);
  • они начинаются с того, что преждевременно, когда шейка матки еще к этому не готова, изливаются околоплодные воды (головка вследствие своих размеров умеет создавать отрицательное давление возле предлежащей части плодового пузыря);
  • излитие вод стимулирует родовую деятельность, при этом шейка матки не испытывает нужного давления и не раскрывается в должной мере;
  • между вскрытием плодного пузыря и началом нормальной родовой деятельности проходит длительное время, в результате может произойти инфицирование;
  • роды в тазовом предлежании мальчиков опасны: между ножками и массивом мягких тканей матери возникает сильное давление, действующее на органы мошонки и вызывающее их сдавление. В результате ишемии может наступить гибель сперматогенного эпителия яичек, что грозит бесплодием.
    Кроме этого, в родах может произойти стимуляция мошонки, из-за чего малыш делает вдох, находясь погруженным в водную среду (чаще всего там уже имеются частички первородного кала – мекония, из-за гипоксии во время таких родов). Так в дыхательные пути попадает жидкость, из-за чего возникают проблемы с дыханием (аспирационная пневмония), требующие длительного нахождения в отделении реанимации новорожденных;
  • проходя по родовому каналу, головка часто прижимает пуповину к стенкам таза, что приводит к острой гипоксии или даже асфиксии;
  • поскольку шейка матки не всегда успевает полностью раскрыться (или она может спазмироваться) к тому моменту, как туда дойдет головка плода, она может сдавить голову, вызвав смертельно опасную асфиксию плода;
  • проходя по родовым путям, почти у самого выхода из таза, головка ребенка может переразгибаться, вызывая осложнения со стороны головного мозга (например, кровоизлияние в мозжечок, субдуральная гематома), что грозят смертью или инвалидностью;
  • слабая стимуляция родового канала грозит слабостью или дискоординацией родовой деятельности (когда участки матки сокращаются не слаженно, а разрозненно), что плохо как для ребенка (гипоксия плода усиливается и может стать критической), так и для матери (родовые пути инфицируются). При этом стимулировать сокращения матки окситоцином нельзя – может еще больше пострадать кровоснабжение плодовых тканей;
  • в родах ручки ребенка могут запрокидываться, что приводит к их травме;
  • родовые пути матери травмируются: от незначительных разрывов промежности до травм шейки матки, повреждения костей таза, что провоцирует послеродовое кровотечение и служит источником гнойно-септических осложнений репродуктивных органов;
  • дети, выжившие после перенесенной гипоксии и асфиксии, имеют проблемы с нервной системой: эпилепсию, парезы, гидроцефалию, отставание в развитии.

Поэтому, родоразрешение при тазовом предлежании нередко проводится оперативным путем, особенно если по УЗИ прогнозируется вес ребенка больше 4 кг или менее 2800 граммов.

Причины подобного расположения плода

Предлежание таза формируется, когда:

  • у матери узкий таз;
  • матка напряжена неравномерно в своем нижнем и верхнем сегментах;
  • имеются маточные опухоли в ее верхнем сегменте или опухоль яичников;
  • матка аномально развита;
  • рубец на матке;
  • многоплодие;
  • низкий вес и аномалии развития плода;
  • короткая пуповина;
  • патологическое прикрепление плаценты (слишком высоко или с предлежанием);
  • мало- и многоводие;
  • генетическая предрасположенность.

Если первая беременность протекала с тазовым предлежанием, то вероятность, что вторые роды будут в этом же предлежании, составляет 14-22,5%. Это говорит, что подобное расположение – не случайность или генетический сбой, а патология, имеющая четкие причины.

Статистика. Ситуации, когда предлежание таза плода развилось по неизвестным причинам, составляет около половины случаев.

Ведение беременности

Диагноз тазового предлежания впервые ставится в 21-24 недели по осмотру акушера женской консультации, но окончательно устанавливается по ультразвуковой картине. До 32-33 недели, пока в матке есть место, есть шанс, что плод поменяет свое положение. С 21 по 32 неделю, если нет противопоказаний, женщине рекомендуют выполнять особую гимнастику:

  1. И.п. лягте на пол, на спину. Повернитесь на левый бок, вылежите 10 минут на нем. Так же потом – на правый бок. Повторить 3-4 раза за 1 подход. За день выполнить 3 подхода.
  2. Встаньте в коленно-локтевую позу, чтобы таз был выше головы, простойте так 15 минут.
  3. Лягте на спину, подложив под таз сложенное одеяло или подушку. Пролежать так нужно около 15 минут.

Можно выполнять гимнастику, разработанную Дикань, Шулешовой или Абрамченко. Посоветовавшись с акушером, выполняйте упражнения в бассейне под руководством тренера (аквааэробика). При этом нужно принимать Но-шпу или Риабал в рекомендованной дозе до 5 дней.

Если по следующему УЗИ видно, что плод перевернулся, нужно будет носить специальный корректирующий бандаж. Если этого не произошло, ведущий беременность врач посоветует в 33-34 недели лечь в стационар к специалисту, который владеет техникой наружного поворота плода (эта манипуляция выполняется под контролем УЗИ, может спровоцировать преждевременные роды). К наружному повороту есть противопоказания.

Если повернуть плод в затылочное положение не получилось, или вследствие противопоказаний данная манипуляция не проводилась, а беременность протекает без гестозов или других осложнений, женщину планово госпитализируют на 38 неделе. При патологическом течении беременности госпитализация осуществляется на 36 гестационной неделе.

Нужно обращать внимание на предвестники родов:

  • появляются «прострелы» в области лобка;
  • ухудшается аппетит;
  • чаще хочется в туалет по-маленькому;
  • единожды или чаще появляются «тренировочные» схватки (тем, у кого первые роды, об этом ощущении только предстоит узнать): сокращения матки, интенсивность и длительность которых не нарастает по времени, их снять можно таблеткой «Но-шпы»;
  • отходит слизистая пробка.

При появлении предвестников, особенно тренировочных схваток и отхождении слизи женщина, беременность которой осложнена данной патологией, должна быть срочно госпитализирована. Также беременная должна знать, как начинаются роды при тазовом предлежании.

Это – излитие околоплодных вод: намокание прокладки или нижнего белья, которое не обязательно сразу будет сильным (воды могут подтекать через небольшое отверстие в плодном пузыре). Полноценные схватки при тазовом предлежании редко развиваются сразу же за излитием вод, поэтому при любом подозрение на этот симптом нужно обратиться в стационар.

Роды

Когда «кесарят»?

Решить, роды или кесарево должен врач на основании:

  • возраста беременной;
  • размеров ее таза;
  • течения и срока беременности;
  • угла между позвоночником и костью затылка плода;
  • расчетной массы плода и его пола;
  • вида тазового предлежания;
  • готовности к родам шейки матки.

Роды при тазовом предлежании плода 100% должны проводиться с помощью оперативного вмешательства в таких случаях:

  • плод – мальчик. Особенно опасны естественные роды, если предлежащая часть – мошонка;
  • плод «стоит» на ножках или сидит по-турецки;
  • спинка плода обращена к позвоночнику мамы;
  • головка уже разогнута, до родов;
  • когда ребенок одновременно с тазовым предлежанием и обвитием;
  • таз узок или имеет аномальное строение;
  • есть рубцы на матке, ее шейке или влагалище;
  • матка не готова к родам на сроке больше 36 недель и не подготавливается к ним при введении необходимых препаратов, ускоряющих ее созревание;
  • первые роды предстоят у пациентки старше 30 лет;
  • любой патологии беременности: предлежании плаценты, гестозе, плацентарной недостаточности;
  • патологиях плода: гемолитической болезни, задержке его развития;
  • заболевания репродуктивных органов женщины: варикозная болезнь вен влагалища и вульвы, миома матки, аномалии матки;
  • если предыдущие беременности заканчивались выкидышами или было мертворождение;
  • данная беременность наступила вследствие ЭКО или после лечения бесплодия.

Когда можно родить самой?

Естественные роды при тазовом предлежании выполняются при сочетании таких признаков:

  • женщина здорова;
  • ее беременность протекает без патологии;
  • плод один, женского пола, массой 1500-3600 граммов;
  • находится в ягодичном предлежании;
  • таз беременной нормальных размеров;
  • не было осложнений беременности;
  • шейка матки – зрелая.

Особенности акушерского родовспоможения

Роды в тазовом предлежании состоят из нескольких этапов рождения туловища. На каждом из них акушеры применяют разные приемы:

1-й этап – рождение до пупочной области;
2-й этап – от пупка до нижнего края лопаток;
3-й этап – появление ручек и плечевого пояса;
4-й этап – рождение головы.

С момента первого этапа должно пройти не более 10 минут: когда показались ножки и пупок, это означает, что головка вступила в костное кольцо таза и прижала пуповину. В связи с этим существуют такие особенности ведения родов в тазовом предлежании:

  1. Во время возникновения схваток женщине нужно или лежать на том боку, куда смотрит спинка плода, или находиться на кровати в коленно-локтевом положении.
  2. Когда схватки изменяются на потуги, прибегают к стимуляции родовой деятельности окситоцином в небольших дозах, при этом одновременно расслабляют шейку матки – введением «Но-шпы».
  3. И при схватках, и при потугах нужно тщательно следить за сердцебиением плода и сократительной способностью матки, чтобы в случае признаков гипоксии перейти или на экстренное кесарево сечения (для этого обязательно готова операционная), или применить акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.
  4. Когда можно прощупать ягодицы ребенка, датчик монитора накладывается непосредственно на них. Некоторые роддома обладают специальным оборудованием, позволяющим за секунды определять кислород и углекислый газ в крови младенца.
  5. Каждые 2-3 часа вводят препараты, улучшающие обмен кислородом между маткой и плацентой и усвояемость его тканями плода.
  6. После того, как из влагалища показались ягодицы, под местной анестезией выполняется рассечение промежности одним из способов – перинеотомией или эпизиотомией. Это поможет уменьшить травматизм идущей следом головки.
  7. Затем приступают к выполнению пособия по Цовьянову или классического пособия, захватывая руками бедра ребенка и проводя его, соблюдая все повороты, которые он должен пройти в норме.
  8. Если возникают проблемы с рождением головки, прибегают к другому приему, который заключается в удержании головки в согнутом состоянии и плавном выведении ее из влагалища.
  9. После рождения ребенка активно ждут рождения плаценты 20 минут, после чего вводят метилэргометрин для стимуляции сокращения матки (чтоб не было послеродового кровотечения).

Еще больше интересной информации вы можете узнать из статьи «Тазовое предлежание плода: естественные роды или кесарево»

Если женщина, у которой плод находится в тазовом предлежании, поступила в роддом уже со схватками, ей выполняют УЗИ в экстренном порядке, и по его результатам решают – начинать экстренное кесарево сечение или прибегать к родовозбуждению. Последнее выполняют, если шейка матки раскрыта более чем на 5 см.

Тазовое предлежание плода считают опасным патологическим состоянием, при котором родоразрешение часто сопровождается осложнениями. На 20 неделе беременности женщина испытывает «ложные» схватки, спровоцированные сокращениями матки. Выделяют несколько типов патологии.

Что такое тазовое предлежание плода?

Тазовое предлежание плода на 20 неделе беременности обусловлено особенностями развития организма матери. При продольном расположении попа, колени или ступни ребенка упираются в нижнюю часть брюшной полости женщины. Беременность в этом случае сопровождается гипоксией, самопроизвольным выкидышем, развитием морфофункциональных нарушений плаценты и гестозом.

Мероприятия по диагностике включают в себя визуальный осмотр, пальпацию брюшной полости, стандартное обследование на гинекологическом кресле, допплерографию и эхографию. Частичное или полное ягодичное, ножное прилежание встречаются не часто (5-10% от всех случаев). Вести подобную беременность должен высококвалифицированный специалист.

Если ребёнок движется по путям ножками, ягодицами вниз, то раскрытие маточного зева произошло частично. К осложнениям относят внезапную смерть ребенка в утробе матери от удушения.

Виды

К основным типам патологии относят:

  • ягодичное;
  • ножное.

На долю последних приходится 10-15% от всех случаев. При ножном предлежании плод упирается в малый таз женщины коленями, одной или двумя конечностями. На ягодичный тип приходится на 65-75% случаев.

В ходе обследования врач может выявить ягодичный (частичный) неполный и смешанный тип патологии. В первом случае близко к нижней части брюшной полости прилегает попа плода. Ноги располагаются вдоль тела. При смешанном типе, помимо ягодиц, внизу живота находятся стопы ребенка. Ноги согнуты в коленях или

Ягодичное

Неполный ягодичный тип характеризуется особым положением плода: в области малого таза находятся ягодицы ребенка. Нижние конечности обычно прижаты к телу и вытянуты вдоль него. Сгиб конечностей наблюдается в тазобедренных суставах и коленях.

Полный (смешанный) вид характеризуется скрещенными ногами, согнутыми в коленях. В области малого таза прилежат ноги и ягодицы.

Если при продвижении плода по родовым путям обе ноги или одна выпрямляется, то смешанный тип прилежания переходит в ножное. В этом случае требуется вмешательство акушера. Положение считают опасным: высок риск застревания ребёнка в путях.

Ножное

Ножное предлежание плода считаются наиболее неблагоприятным. Оно встречается в 10-15 случаев из 100. Тазовое предлежание этого типа формируется за несколько недель до родов.

Выделяют несколько основных видов:

  • Коленное предлежание. В этом случае у ребенка ближе к малому тазу располагаются нижние конечности, согнутые в коленях. Во время родов предлежание переходит в полное ножное.
  • Неполное ножное. В этом положении одна нога согнута в коленном и тазобедренном суставе, а вторая разогнута. Первая обычно лежит поверх второй.
  • Полное ножное. Ребёнок идёт ногами вперёд. Конечности прямые и прилежат к малому тазу.

При ножном предлежании естественные роды возможны в редких случаях.

Причины

Тазовое предлежание плода на 20 неделе беременности может быть обусловлено рядом причин. К предрасполагающим факторам относят патологии малого таза и матки.

Чаще всего тазовое предлежание формируется у женщин, страдающих:

  • фибромой;
  • гипоплазией;
  • опухолями яичника (одного или двух).

Ягодичное или ножное предлежание нередко обусловлено:

  • многоводием;
  • микроцефалией;
  • гипоксией;
  • гидроцефалией или другими патологиями развития плода.

Если ребёнок малоподвижен в утробе матери, то риск формирования тазового предлежания достаточно высок. Также к предрасполагающим факторам можно отнести наследственность.

Патологии матки и таза

Патологии матки и органов малого таза могут препятствовать установлению головы ребенка в малом тазу.

К ним относят:

  • прилежание плаценты;
  • анатомически и клинически узкий таз;
  • лейомиому.

Тазовые предлежания формируются на фоне патологического гипертонуса нижних отделов и верхних сегментов матки. Голову считают наиболее плотной и крупной частью тела ребенка, поэтому она как бы отталкивается от входа и располагается в верхней части мышечного органа.

На третьем триместре беременности наблюдается нарушенная сократительность матки, которая вызвана изменениями миометрия, спровоцированными:

  • воспалительными процессами;
  • родоразрешением с осложнениями;
  • многократными родами
  • множественными искусственными прерываниями (абортами).

Гипотонус или гипертонус может быть вызван нарушенным балансом парасимпатического и симпатического отдела ЦНС. Это обусловлено переутомлением, спровоцированным длительной стрессовой ситуацией, неврозами или нейроциркуляторной дистонией.

Снижение сократительной активности миометрия может быть вызвано наличием рубца на мышечном органе после кесарева сечения. Высок риск формирования тазового прилежания, если у женщины развивается опухоль (доброкачественная, злокачественная) в костях таза.

Патологии плода

Спровоцировать ягодичное или ножное предлежание могут патологии плода. К ним относят недоношенность и врождённые пороки развития (анэнцефалия, гидроцефалию, микроцефалию). Тазовое прилежание возникает на фоне гипоксии.

Количество околоплодных вод

Тазовое предлежание плода на 20 неделе беременности, вызванное избытком околоплодных вод, встречается достаточно редко. Патологическое состояние, именуемое многоводием, приводит к повышению двигательной активности ребенка в утробе матери. Объем жидкой биоактивной субстанции растет по мере формирования плода: на 20 неделе он равен 500 мл, а на 38 – 1,5 л.

Многоводие развивается по ряду причин. Биоактивная жидкость обновляется каждые 3 ч., часть ее заглатывает ребенок. Любое негативное воздействие извне или изнутри может спровоцировать аномальное увеличение объема околоплодных вод.

Выделяют несколько форм многоводия:

  • ураганная (молниеносная);
  • хроническая.

Первая форма встречается на 16-20 неделе. Количество околоплодных вод может увеличиться за несколько дней или даже часов. В этом случае самочувствие женщины стремительно ухудшается: ее беспокоит сильная боль внизу живота, отек брюшной полости заметен невооруженным взглядом. Патологическое состояние крайне опасно – высок риск разрыва маточной стенки и преждевременного родоразрешения.

Чаще всего у беременных женщин диагностируется хроническое многоводие. Процесс увеличения биоактивной субстанции происходит плавно. Патологическое состояние диагностируется на поздних сроках – 36-38 неделя. Родоразрешение обычно происходит вовремя. Женщина не всегда обращается к лечащему врачу.

Чтобы своевременно диагностировать патологию, беременная должна внимательно прислушиваться к собственному самочувствию и обратить внимание на следующие симптомы:

  • появление растяжек на животе;
  • увеличение живота до 95-105 см;
  • сильные отёки;
  • тахикардия;
  • тянущая боль внизу живота.

Эти признаки свойственны не только увеличению объема околоплодных вод. Если беременная женщина внезапно чувствует недомогание, то необходимо незамедлительно обратиться в ближайшее медицинское учреждение или вызвать скорую помощь.

Провоцирующие факторы до конца не установлены.

Многоводие может возникнуть на фоне:

  • пороков развития плода;
  • резус-конфликта ребенка и матери;
  • развития патологий воспалительного характера;
  • развития заболеваний инфекционной этиологии;
  • сахарного диабета.

Ребёнок может активно заглатывать жидкость, что приводит к нарушению процесса обновления околоплодных вод. Многоводие на поздних сроках чревато не только тазовым предлежанием. Из-за активного движения плода высок риск развития гипоксии и задержки развития. Ребенок может родиться, обвитый пуповиной.

Пуповина и плацента

Плацента должна плотно прилегать к внутренним стенкам маточного органа. Эмбриональная структура обеспечивает контакт между организмом женщины и ребенка.

Основные функции плаценты:

  • гормональная;
  • иммунная;
  • защитная;
  • газообменная;
  • питательная.

В ряде случаев плацента может крепиться к стенкам матки в нижнем сегменте, поэтому внутренний зев частично перекрыт. Патологическое состояние достаточно опасно: оно провоцирует не только тазовое предлежание плода, но и повышает риск преждевременных родов и гипоксии.

Основной причиной предлежания плаценты считают патологические изменения эндометрия.

Они могут быть вызваны:

  • эндометритом;
  • цервицитом;
  • хирургическим выскабливанием;
  • разрывом маточной стенки;
  • оперативным родовспоможением;
  • хирургическим удалением миомы.

Этиологическими причинами развития предлежания считают:

  • вынашивание двойни или тройни;
  • расщепление маточной полости;
  • недоразвитие матки;
  • фибромиому;
  • разрастание внутреннего слоя матки.

Основным симптомом патологического состояния считают маточные кровотечения. Их степень выраженности различна. Кровотечения возникают не только в процессе родоразрешения. Их диагностируют на ранних сроках (чаще всего I и III триместр).

Кровотечение обычно усиливается накануне родов. Прилежащая часть плаценты постоянно отслаивается, межворсинчатое пространство частично вскрывается. В этот период ребенку в утробе матери не хватает кислорода. Послед перестает участвовать в газообмене.

Беременность при предлежании плаценты протекает сложно. Высок риск самопроизвольного аборта или гестоза. Тазовое предлежание плода диагностируют на 15-20 неделе беременности.

Наследственность

Тазовое предлежание ряд ученых считают патологией наследственного типа. Чаще всего она диагностируется у женщин, которые в утробе матери развивались в неправильном положении.

Опасности и риски

Тазовое предлежание плода на 20 неделе беременности считают достаточно опасным состоянием. Ножное или ягодичное предлежание способно спровоцировать ряд осложнений. Околоплодные воды часто отходят преждевременно, высок риск выпадения частей плода (на ранних сроках беременности) или пуповины.

Женщина не может родить самостоятельно: на фоне слабости схватки не способствуют полному раскрытию шейки матки. Если ребёнок идёт вперёд ногами или ягодицами, то происходят необратимые изменения в его центральной нервной системе. Наблюдается острая гипоксия. В редких случаях ребенок погибает.

Если во время движения по родовым путям ребенок запрокинул подбородок или руки, то высок риск родовой травмы, которая впоследствии приведет к инвалидизации. Возможны переломы позвоночника. Высок риск травмирования спинного и головного мозга, смещения позвонков. Такие роды также опасны для женщины. К осложнениям относят сильное кровотечение, разрыв влагалища или маточной шейки.

Ребёнок, развивающийся в неправильном положении, может родиться с:

  • ДЦП;
  • патологиями мочевыводящей системы, почек, органов пищеварительного тракта;
  • врождёнными вывихами бедер.

    Тазовое предлежание плода при беременности

В первой половине беременности ягодичное и ножное предлежание увеличивает риск самопроизвольного прерывания беременности. Нередко диагностируют ранний гестоз. В середине 2-3 триместра возможна отслойка плаценты или развитие тяжелого гестоза.

В 50-60% случаев у женщины может развиться фетоплацентарная недостаточность, что приводит к гипотрофии плода. Ребёнок развивается медленно на фоне дефицита кислорода, витаминов, минералов и других необходимых для его организма веществ.

После рождения могут наблюдаться проблемы со стороны пищеварительной, эндокринной и нервной системы. У детей нередко диагностируют заболевания сосудов и сердца.

Если ребёнок самостоятельно не перевернулся к 30-35 неделе, то структуры продолговатого мозга развиваются медленно. Это чревато различными нарушениями работы коры надпочечников и гипофиза.

К негативным последствиям тазового предлежания также относят кровоизлияние, отёчность в области половых органов плода. У мальчиков впоследствии диагностируют азооспермию или олигозооспермию, у девочек – синдром истощенных яичников.

Неправильное положение, когда ребёнок развивается головкой вниз, может спровоцировать развитие пороков сердца. По статистике у 35-45% процентов детей в период взросления были диагностированы заболевания органов опорно-двигательного аппарата.

Диагностика

До 33-35 недели (время планового скрининга) положение ребёнка не играет важной роли. Плод свободно перемещается в матке, поэтому может перевернуться самостоятельно. После 34 недели ребёнок поменять положение не может. О способе родоразрешения вопрос решают заранее врачи вместе с будущей матерью.

Тазовое предлежание может определить только акушер. Для этого используется метод Леопольда: специалист прощупывает стенки и определяет подвижную округлую часть тела ребёнка – это голова. Для подтверждения диагноза могут быть использованы вспомогательные методы. Если внизу живота прощупывается малоподвижная часть, то это с высокой долей вероятности ягодицы ребёнка.

В обязательном порядке проводят эхографию: сердце ребёнка должно находиться чуть левее или правее пупка женщины. Беременная может самостоятельно определить положение плода, используя фонендоскоп. Если ребёнок находится в неправильном положении, то толчки будут ощущаться в нижней части живота.

Еще один метод уточнения диагноза – влагалищное исследование, в ходе которого определяют предлежащую плотную часть (головку) через передний свод. Женщина должна пройти ультразвуковое исследование, которое с высокой долей вероятности подтвердит или опровергнет диагноз.

Метод позволяет определить не только положение плода, но и уточнить некоторые нюансы:

  • предполагаемую массу тела;
  • наличие или отсутствие обвития пуповиной;
  • патологии развития;
  • степень зрелости плаценты.

Наибольшее значение имеет угол разгибания головы. Самостоятельные роды категорически запрещены, если подбородок ребёнка слегка приподнят. В этом случае высок риск получения серьезных родовых травм (вплоть до перелома позвоночника или смещения позвонков).

Если на УЗИ было выявлено тазовое предлежание, то дополнительно необходимо провести КТГ и УЗИ с допплером. На основании проведенных исследований акушер выбирает способ родоразрешения.

Как исправить ситуацию и на какой неделе беременности это можно сделать?

Исправить ситуацию можно до 32-33 недели. Специалистами было разработано несколько методик, позволяющих при помощи гимнастических упражнений вернуть ребенка в правильное положение. Важную роль также играет питание беременной женщины. Соблюдение питьевого режима обязательно. В рационе должны преобладать полностью натуральные продукты.

Естественный переворот плода

Никаких действий до 30 недели женщине предпринимать не нужно. Специалисты рекомендуют беременной регулярно принимать витаминно-минеральные комплексы и препараты, способствующие снижению маточного тонуса. В обязательном порядке нужно высыпаться и соблюдать правильное питание.

Разрешенные продукты Запрещенные продукты
Бессолевой, ржаной хлеб Жирное мясо (баранина, свинина)
Нежирное мясо Пища быстрого приготовления, фаст-фуд
Рыба Пакетированные соки, энергетические напитки
Молочные фабрикаты Выпечка из дрожжевого теста
Перепелиные, куриные яйца Плавленый сыр
Растительные масла Молоко, кефир, йогурт с повышенным содержанием жиров
Свежие овощи, фрукты, ягоды Колбасные изделия, копчености
Зелень Грибы
Макароны Жирная жареная пища
Крупы Крепкий чай, кофе, энергетические напитки

Минимизировать риск фетоплацентарной недостаточности и гипотрофии плода помогут медикаменты, подобранные индивидуально. Если за это время плод не вернулся в нормальное положение, то будущей роженице прописывают корригирующую гимнастику.

Свою эффективность доказали упражнения по Грищенко, Шулешовой и Диканю. Комплекс направлен на расслабление мускулатуры мышечного органа. Согласно отзывам, этот метод в сочетании с дыхательной гимнастикой достаточно эффективен. У 75% женщин ребёнок перевернулся самостоятельно в течение первых 10 дней.

Несмотря на высокую эффективность, методика имеет ряд противопоказаний, к которым относят патологии:

  • почек;
  • печени;
  • сосудов;
  • сердца.

Не рекомендуется на практике применять гимнастику женщинам, имеющим рубцы на матке (после кесарева сечения). При угрозе преждевременного родоразрешения методика также противопоказано. Если в процессе занятий гимнастикой появились кровяные или водянистые выделения, то необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

Естественный переворот плода наблюдается у 65-70% женщин, регулярно занимающихся не только гимнастикой, но и аутотренингами или плаванием.

Акушерское переворачивание

Принудительный переворот именуют акушерским. Его проводят в условиях стационара на 35-36 неделе. Манипуляция возможна, если у женщины достаточное количество биоактивной жидкости, окружающей плод. Врач обязан контролировать сердечную деятельность ребёнка.

Основной принцип метода Архангельского – одновременное, осторожное и плавное перемещение ягодиц и головы против часовой или по часовой стрелке. Метод не всегда эффективен, поэтому полностью полагаться на него нельзя.

Принудительный переворот не проводят, если у женщины присутствует угроза преждевременных родов. Узкий таз, как и гестоз, считают абсолютным противопоказанием. При многоплодной беременности, маловодии, многоводии, наличии рубцов после кесарева сечения на практике методику не применяют.

Принудительный переворот нельзя осуществлять, если ножное или ягодичное предлежание обусловлено анатомическими аномалиями матки.

Метод достаточно ненадежный:

  • высок риск асфиксии;
  • обвития плода пуповиной;
  • отслойки плаценты.

Женщину с 36 недели беременности планово помещают в стационар, где наблюдают до момента родоразрешения.

Особенности ведения беременности при тазовом предлежании плода

При тазовом предлежании необходимо тщательно обследовать беременную, чтобы исключить иные патологии развития плода. Если угрозы для жизни ребенка и его матери нет, то посещение врача, скрининги осуществляются планово.

При наличии сопутствующих заболеваний женщине назначают препараты, способные улучшить её самочувствие. Медикаментозная терапия позволяет снизить маточный тонус и минимизировать риск развития задержек плода.

Кесарево сечение или естественные роды?

Тазовое предлежание плода (на 10-20 неделе беременности необходимо сделать плановое УЗИ) требует помещения женщины в стационар. Способ родоразрешения подбирает акушер после детального осмотра и обследования беременной. Специалист обязан согласовать с женщиной все нюансы и предупредить ее о возможных осложнениях.

Этот вопрос нужно решить до 37-38 недели беременности.

Если ребёнок «сидит» головой вверх, то выделяют несколько вариантов появления его на свет:

  • кесарево сечение, осуществляющееся планово;
  • естественные роды, начавшиеся немного раньше или позже заданной даты;
  • спонтанно начавшиеся естественные роды.

Врач должен пользоваться шкалой безопасности. Выбрать естественное родоразрешение можно, если общая сумма баллов составляет 16 и более.

Алгоритм начисления:

  • зрелая шейка – 2 балла;
  • недостаточно зрелая – 1 балл;
  • незрелая — 0 баллов;
  • согнутая голова – 2 балла;
  • умеренно разогнутая – 1 балл;
  • сильно разогнутая – 0 баллов;
  • ягодичное предлежание – 2 балла;
  • смешанное – 1 балл;
  • ножное – 0 баллов;
  • вес ребенка (2,5 кг – 3,4 кг) – 2 балла;
  • вес ребёнка (3,5-3,9) – 1 балл; о
  • от 4 кг – 0 баллов;
  • 38-39 недель – 2 балла;
  • 40-41 неделя – 1 балл;
  • более 41 недели – 0 баллов;
  • 37-38 недель – 0 баллов.

Если акушер посоветовал естественные роды, то женщина должна заблаговременно лечь в родильное отделение. Схватки должны происходить под надзором врача. Важно не допустить деформации плодного пузыря и отхождения вод. После раскрытия шейки матки на 3-4 см вводятся спазмолитики и обезболивающие препараты, чтобы не допустить стремительного родоразрешения. На кесарево сечение приходится 25-30% всех случаев при ягодичном или ножном предлежании.

Послеродовый период

При отсутствии осложнений, к которым относят обильное кровотечение, женщину переводят в палату. Ребенка помещают в детское отделение, где он находится под внимательным наблюдением неврологов. На кормление его принесут немного позже, сразу же после реанимационной поддержки. До трехлетнего возраста ребёнок должен состоять на учете у врача-невролога.

Тазовое предлежание плода при беременности требует особого контроля со стороны врачей. На 20 неделе женщина обязана пройти скрининговое обследование. При отсутствии осложнений помещение беременной в стационар не требуется.

Видео о тазовом предлежании

Тазовое предлежание плода:

Далеко не каждые естественные роды протекают идеально. Иногда бывает так, что плод на поздних сроках беременности или во время схваток принимает тазовое положение (или предлежание), располагаясь ягодицами или ножками ко входу в таз матери. В данном случае появление ребенка на свет физиологическим путем возможно, однако при ведении родов от медицинского персонала требуется пристальное внимание к роженице и крохе, поскольку любая ошибка может негативно сказаться на здоровье и дальнейшем развитии малыша.

Что представляет собой тазовое предлежание плода?

Как известно, нормальным расположением плода в матке считается такое, когда над лоном размещена его головка, первой проходящая по родовым путям матери: в норме такое положение окончательно формируется примерно к 35 неделе беременности. Однако у 3-5% женщин перед родами ребенок по ряду причин разворачивается в матке наоборот: к входу в таз могут быть обращены его ножки (ножное предлежание), ягодицы (ягодичное предлежание) или ножки вместе с ягодицами (смешанное предлежание). Врач может определить положение плода по наружному акушерскому и влагалищному исследованию, а уточнить диагноз — при проведении УЗИ.

Ягодичное предлежание плода, когда над лоном расположены ягодицы, а его ножки вытянуты вдоль туловища, наблюдается в 63-75% случаеви может возникнуть еще во время беременности. В данной ситуации при нормальных размерах таза матери и небольших размерах плода роды, как правило, проходят без осложнений.

Смешанное предлежание — размещение у входа в малый таз ягодиц и ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах — встречается у 20-24% женщин.

Ножное предлежание, при котором у входа в малый таз расположены одна, две ноги плода или его колени, формируется во время родов и встречается в 11-13% случаев. Эти типы предлежаний плода более опасны, поскольку их последствиями могут стать выпадение частей пуповины, тела плода или его асфиксия.

Причины тазовых предлежаний плода

Причины, по которым плод занимает тазовое положение перед родами, до настоящего времени не изучены до конца. Однако к основным фактором риска тазовых предлежаний относят:

  • аномальные формы таза, в том числе анатомически узкий таз
  • аномалии развития и строения матки
  • опухоли матки и придатков (в том числе миомы)
  • низкое расположение и предлежание плаценты
  • аномалии размеров головки плода (гидроцефалия, микроцефалия и пр.)
  • укороченные размеры пуповины и обвитие ею тела плода
  • нарушения сократительной активности мышц матки
  • рубцы на матке, в том числе после операции кесарева сечения
  • ·фетоплацентарная недостаточность

Кроме того, у многих женщин, родившихся в тазовом предлежании, отмечаются подобные ситуации и во время их беременностей. Данные факты специалисты также считают свидетельством возможной наследственной предрасположенности к подобному размещению плода в матке, однако они пока научно не подтверждены.

Особенности течения беременности у женщин с тазовым предлежанием плода

Поздние сроки беременности при тазовом предлежании плода чаще, чем при головном, сопровождаются всевозможными осложнениями: угрозой преждевременных родов, развитием фетоплацентарной недостаточности и поздним токсикозом беременных (гестозом). Кроме того, они могут сопровождаться задержкой развития плода, гипоксией, обвитием пуповиной, аномальным объемом амниотической жидкости и т.п., что в дальнейшем нередко приводит к нарушениям функций нервной, половой и других систем организма крохи.

Как правило, уже с середины беременности врачи начинают проводить профилактику по предупреждению формирования тазового предлежания плода у женщин с высоким риском его возникновения. Для этого примерно с 22-24 недель беременности им назначаются спазмолитические препараты, рекомендуется щадящий режим дня, длительный ночной сон и дневной отдых, эмоциональное спокойствие, сбалансированное питание. Примерно с 30-35 недель при выявлении тазового предлежания врач назначает женщине проведение курсов специальной гимнастики для изменения тонуса мышц матки и брюшного пресса и перевода плода в головное положение. В 38-39 недель, если упражнения при тазовом предлежании плода не помогли, будущую маму направляют в стационар для тщательного обследования, определения срока родов и выбора оптимального способа родоразрешения.

Особенности родоразрешения

Роды при тазовом предлежании относят к патологическим, поэтому выбор способа родоразрешения зависит от многих факторов:

  • возраста матери
  • срока и характера течения беременности
  • сопутствующих заболеваний
  • размеров таза
  • состояния плода, его пола и веса
  • вида тазового положения и степени разгибания головки плода

Так, абсолютным показанием к проведению операции кесарева сечения считают ножное предлежание плода и разгибательное положение головы. Это связано с тем, что тело ребенка быстро продвигается по родовому каналу, а головка, как крупная часть, не может в него пройти. Такая ситуация может привести к травме плода, повреждениям головного мозга и даже смерти малыша, а для матери извлечение головки чревато разрывом матки или ее шеечной части.

Другими показаниями к кесареву сечению могут быть аномальные формы таза матери, масса плода менее 2000 или более 3500 г, предлежание плаценты, рубцы на матке, гестоз, выраженная фетоплацентарная недостаточность, неготовность шейки матки к родам, возраст старше 30 лет и многие другие факторы. Помимо этого, если женщина вынашивает мальчика, то тазовое положение может привести к тяжелым травмам яичек в родах, поэтому в большинстве случаев (и тем более, при наличии других осложнений) женщину также родоразрешают оперативным путем.

Роды естественным путем возможны при удовлетворительном состоянии плода и матери, нормальных размерах ее таза и размеров плода, готовности организма к родам, согнутой головке плода, ягодичном или смешанном предлежании, при этом проводится предварительная подготовка (спазмолитики, витамины, препараты, улучшающие тканевый обмен, и т.п.) и применяется обезболивание. На родах должен присутствовать врач-неонатолог, чтобы при необходимости своевременно оказать реанимационную помощь новорожденному малышу.

Тазовое предлежание — это такое предлежание, при котором над входом в малый таз находится тазовый конец плода, а у дна матки – головка плода.

Тазовые предлежания относятся к патологическому акушерству, а роды в тазовом предлежании – к патологическим.

Классификация:

Ягодичные предлежания (сгибательные):

а) чисто ягодичные (неполные) – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища, т.е. согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица;

б) смешанные ягодичные (полные) – ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе «на корточках».

Ножные предлежания (разгибательные):

а) полные – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах;

б) неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные;

в) коленные – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний:

а) Материнские причины: аномалии развития матки; опухоли матки; узкий таз; опухоли таза; снижение или повышение тонуса матки; многорожавшие женщины; рубец на матке.

б) Плодовые причины: недоношенность; многоплодие; задержка внутриутробного развития; врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия); неправильное членорасположение плода; особенности вестибулярного аппарата у плода.

в) Плацентарные причины: предлежание плаценты; маловодие или многоводие; короткая пуповина.

Диагностика тазового предлежания.

1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется.

2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду:

а) первым приемом определяется: более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево;

б) при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию;

в) при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.

3. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиции определяются по спинке (как при головном предлежании).

4. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании:

а) через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода)

б) в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.

Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя: у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка.

5. В диагностике тазовых предлежании большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании плода (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

  • головка согнута (угол больше 110°);

  • головка слабо разогнута (поза военного) – I степень разгибания (угол от 100° до 110°);

  • головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90° до 100°);

  • чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – III степень разгибания (угол меньше 90 ).

Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ. Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

6. При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

7. При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.

8. При необходимости используют рентгенографию.

Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях.

Осложнения тазового предлежания:

а) В первой половине беременности: угроза прерывания беременности; ранний гестоз

б) Во второй половине беременности: угроза прерывания беременности; преждевременные роды; гестоз различной степени тяжести; обвитие пуповины; маловодие; гипотрофия плода; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты

в) В родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; выпадение петель пуповины и мелких частей; слабость родовой деятельности; нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии у плода; увеличение частоты инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода; вколачивание ягодиц в таз; поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом – головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери; запрокидывание ручек и разгибание головки (три степени: I – ручка запрокинута кпереди от ушка, II – на уровне ушка и III – кзади от ушка плода); сдавление пуповины; гипоксия плода; травматизация плода; травмы у матери: разрывы шейки матки, влагалища и промежности; гипотоническое кровотечение в последовом периоде.

При тазовых предлежаниях увеличивается также частота врожденных аномалий развития плода, среди которых наблюдаются: анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных путей, ССС, мочевыводящей системы.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях:

1. Вставление ягодиц (сжатие и опускание их, l. intertrochanterica находится в одном из косых размеров).

2. Внутренний поворот ягодиц (начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда l. intertrochanterica становится в прямом размере выхода).

3. Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Образуется точка фиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости передней ягодицы. Происходит боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, рождение задней ягодицы, а затем передней в прямом размере. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

4. Внутренний поворот плечиков (из косого размера в прямой) и связанный с ним наружный поворот туловища. Плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток. Переднее плечико устанавливается под лоном, образуется точка фиксации между плечиком (на границе верхней и средней трети) и лонным сочленением матери.

5. Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника – с этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

6. Внутренний поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном).

7. Сгибание головки вокруг точки фиксации. Последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок.

При ножных предлежаниях биомеханизм родов тот же, только первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: при первой позиции – на левой ягодице, при второй – на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми.

Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурации, и она имеет округлую форму.

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях.

Тазовое предлежание, диагностируемое до 28 недель беременности, требует только выжидательного наблюдения. У 70% повторнородящих и 30% первородящих беременных поворот на головку происходит спонтанно до родов и в небольшом проценте во время родов.

Мероприятия, направленные на изменение тазового предлежания на головное:

1) Комплекс гимнастических упражнений в сроки 29-34 недели беременности. Самый простой комплекс упражнений: беременная, лежа на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза. Занятия проводят 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение первой недели. Положительный эффект наблюдается в 76,3% случаев.

Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни печени и почек, поздние токсикозы беременных, явления угрозы прерывания беременности, кровяные выделения из влагалища, рубец на матке, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению.

2) Наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому. Операция наружного поворота требует соблюдения ряда условий: выполняется в стационаре в сроки 32-34 недели беременности (однако в последнее время предлагается проводить поворот после 36-37 нед.) при достаточном количестве околоплодных вод под контролем УЗИ; необходим мониторный контроль за сердечной деятельностью плода до поворота и в течение часа после его выполнения; обязательным является назначение β-миметиков для снижения тонуса матки.

Противопоказания: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящей более 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, отсутствие хорошей подвижности плода, поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, маловодие и многоводие, многоплодие, пороки развития плода, рубец на матке, пороки развития матки и придатков, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути.

В случае отсутствия эффекта от корригирующей гимнастики и наружного поворота необходима госпитализация беременной в стационар в сроке 38 недель беременности.

Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, срока беременности, состояния и предполагаемой массы плода, степени разогнутости головки плода, размеров малого таза, «зрелости» шейки матки, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности.

Тактика родоразрешения (определяется до родов):

  • спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути;

  • родовозбуждение в срок или до срока родов;

  • кесарево сечение в плановом порядке.

Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные, при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по бальной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.

Оценка ведется по 12 параметрам от 0 до 2 баллов. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути.

Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.

Параметр

Балл

Срок беременности

37-38 нед и более 41 нед

40-41 нед

38-39 нед

Предполагаемая масса плода, г

4000 и более

Разновидность тазового предлежания

Ножное

Смешанное

Чисто ягодичное

Положение головки плода

Чрезмерно разогнутая

Умеренно разогнутая

Согнутая

«Зрелость» шейки матки

«Незрелая»

«Недостаточно зрелая»

«Зрелая»

Состояние плода

Хроническое страдание

Начальные признаки страдания

Удовлетворительное

Размеры малого таза, см:

• прямой входа

• поперечный входа

• прямой полости

• межостный

• битуберозный

• прямой выхода

Менее 11,5

–»– 12,5

–»– 12,0

–»– 10,0

–»– 10,0

–»– 10,5

11,5-12,0

12,5-13,0

12,0-13,0

10,0-10,5

10,0-11,0

10,0-11,0

Более 12,0

–»– 13,0

–»– 13,0

–»– 10,5

–»– 11,0

–»– 11,0

Ведение родов через естественные родовые пути предполагает в первом периоде родов профилактику несвоевременного разрыва плодного пузыря и выпадение мелких частей и пуповины плода (строгий постельный режим; укладывание на тот бок, куда обращена спинка, т.е. соответствующий позиции плода).

При развившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.

В родах обязательно проведение мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. Для оценки динамики родового процесса необходимо вести партограмму.

После из лития околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для исключения или подтверждения выпадения, мелких частей и пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании плода, если попытка не удалась – необходимо выполнить кесарево сечение.

Важными задачами является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и лечение их (окситоцин, простагландины).

Во втором периоде родов с профилактической целью показано введение окситоцина или простагландина капельно внутривенно. К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 1,5% раствора ганглерона, 1,0 мл 1% р-ра сульфата атропина или другие спазмолитические средства.

При прорезывании ягодиц необходимо произвести эпизиотомию.

Во избежание прижатия головкой плода пуповины после рождения туловища до нижнего угла лопатки дальнейшее рождение плода не должно длиться более 5 минут. При этом из-за несвоевременного вмешательства могут возникнуть такие осложнения, как запрокидывание ручек, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, гипоксия плода.

Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях: переношенная беременность, отсутствие биологической готовности к родам при доношенной беременности, анатомически узкий таз, аномалии развития половых органов, масса плода более 3500 г и менее 2000 г, выраженная хроническая гипоксия плода, чрезмерное разгибание головки плода, отягощенный акушерский анамнез, длительное бесплодие, возраст первородящей старше 30 лет, предлежание пуповины, предлежание и отслойка плаценты, рубец и аномалии развития матки, тяжелые формы гестоза, экстрагенитальная патология, двойня при тазовом предлежании первого плода и др.

Акушерские пособия при тазовых предлежаниях плода.

1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. К нему приступают в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель – способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.

2. Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия. Последнее применяется также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Начинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб, умывательным движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы передняя ручка перешла из-под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.

3. Выведение головки по Морисо-Левре-Лашапелль: плод усаживают в позу «наездника» на левую руку акушера, головка плода в это время переходит в прямой размер. Средний палец левой руки вводят в ротик плода и легким нажатием на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указательный и средний пальцы второй руки захватывают вилкообразно плечевой пояс плода сверху (осторожно, ключицы!). Этой же рукой производят тракции на себя и вниз (до появления волосистой части головки и образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и лоном), а затем вверх.

4. Извлечение плода за ножку приме­няют при неполном ножном предлежании. Для этого ножку (обычно переднюю) захватывают руками, причем большие пальцы должны располагаться по длине голени, а остальные пальцы — охватывать ее спереди. Таким образом, вся голень лежит как бы в шине, что предотвращает ножку от перелома. Затем производят тракции вниз. По мере рождения ножку захватывают как можно ближе к половой щели. Из-под симфиза появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости. Эта область и фиксируется под симфизом для того, чтобы могла прорезаться задняя ягодица. Для этого захвачен­ное обеими руками переднее бедро сильно поднимают кверху. Рожда­ется задняя ягодица и с ней выпадает задняя ножка. После рождения ягодиц руками обхватывают плод таким образом, чтобы большие паль­цы были на крестце, а остальные — обхватывали паховые складки и бедра. Во избежание повреждения органов брюшной полости нельзя при тракциях смешать руки на живот. Тракциями на себя извлекают туловище до нижнего угла передней лопатки и приступают сначала к освобождению ручек, а затем головки, так как это делается при клас­сическом ручном пособии при тазовых предлежаниях.

5. Извлечение плода за обе ножки. Если плод находится в полном ножном предлежании, извлечение начинают с обеих ножек. Для это­го каждую ножку захватывают одноименной рукой так, чтобы боль­шие пальцы лежали вдоль икро­ножной мышцы плода, а осталь­ные охватывали голень спереди. По мере извлечения обе руки акушера должны постепенно скользить по ножкам вверх, находясь все время вблизи вульвы. Дальнейшее проре­зывание ягодиц, извлечение туло­вища, ручек и головки происходит так же, как и при извлечении пло­да за одну ножку.

6. Извлечение плода за паховый сгиб. Необходимыми условиями для этой операции являются: полное раскрытие маточного зева, соответствие размеров плода размерам малого таза, нахождение ягодиц на тазовом дне. При вы­соком стоянии ягодиц и достаточной их подвижности чисто ягодичное преллежание переводят в неполное ножное путем низведения ножки, а затем извлекают плод. Извлечение за паховый сгиб до пупочного кольца производится указа­тельным пальцем, введенным в паховый сгиб. Тракции производят во время потуги по направлению книзу. Для усиления тракиий руку, производящую операцию, за­хватывают другой рукой в области запястья. При этом помощник надавлива­ет на дно матки. Переднюю ягодицу извле­кают до нижнего края лобкового симфиза. Подвздошная кость плода становится точ­кой фиксации. Затем вводят палец второй руки в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу. После этого акушер располагает оба больших пальца рук вдоль крес­тца плода, обхватывая остальными пальцами его бедра, и извлекает плод до пупочного кольца. После рождения ягодиц операция идет так же как при извлечении плода за ножки.

Течение и ведение третьего периода родов не отличается от такового при головном предлежании.

Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально.

Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях в плане ближайших и отдаленных последствий.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *