Петрова Марина Сергеевна Томск

Махмутходжаев Алишер Шавкатович – врач акушер – гинеколог, профессор акушерства и гинекологии.

Махмутходжаев Алишер Шавкатович – врач акушер – гинеколог

Доктор медицинских наук, руководитель кафедры акушерства и гинекологии Сибирского Государственного Медицинского Университета.

Проведение диагностических мероприятий в акушерстве и гинекологии является очень скрупулезным и тяжёлым. Как правило, для диагностики акушерско-гинекологической патологии применяются ультразвуковые и сонографические методы исследования. Необходимо понимать, что диагностика должна быть в первую очередь безвредна для самой роженицы и ребенка, а также иметь высокий класс информативности и специфичности. Именно поэтому зачастую рентгенологические и другие опасные методы диагностики, как правило, не применяются на ранних сроках беременности.

Ультразвуковое исследование в акушерстве и гинекологии является, как правило, золотым стандартом для диагностики ряда патологий в течении беременности, а также при заболеваниях женской репродуктивной системы. Кроме того, ультразвук является безвредным и весьма информативным методом для диагностики. Стоит не забывать, что во время беременности необходимо проводить скрининговые исследования довольно часто, а на поздних сроках практически каждую неделю. Именно поэтому ультразвук является самым распространённым диагностическим методом в акушерстве и гинекологии.

Микробиологические исследования в гинекологии применяется для диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний матки и проявлений дисбиоза.

Махмутходжаев Алишер Шавкатович – врач акушер – гинеколог

Для микробиологического исследования собирается соскоб с поверхности слизистой и после высева на специальную питательную среду изучается количественно-качественный состав микроорганизмов, выявляется наличие патогенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительность. Это необходимо для грамотного назначения антибиотикотерапии и контроля лечения.

В акушерстве гинекологии применяется весь спектр лечебных мероприятий, начиная от оперативного, заканчивая консервативным и даже в ряде случаев физиотерапевтических методов лечения. Оперативную тактику применяют при заболеваниях онкологического характера, а также в ситуациях, угрожающих жизни пациентки. К таким патологиям относят кисту яичника с угрозой разрыва и возникновением разлитого перитонита тазового дна, и другие. Отдельно стоит сказать о оперативном методе родоразрешения. Наиболее часто прибегают к применению кесарева сечения для родоразрешения тяжелых родов на поздних стадиях беременности или при возникновении опасности жизни роженицы или плода.

Консервативная терапия в акушерстве и гинекологии применяется в основном для коррекции гормональных нарушений, а также изменений в фазах гинекологического цикла. Кроме того, консервативная терапия применяется для купирования инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы у женщин.

Сонография в акушерстве гинекологии применяется уже на поздних сроках беременности.

Данный метод исследования является подвидом ультразвукового и применяется для диагностики сердцебиения плода и сокращения миометрия матки. Во время проведения ультрасонографии роженица не испытывает дискомфорта, при этом прибор регистрирует все активности миометрия и позволяет оповестить врача о начавшемся процессе родовой деятельности.

Врач-акушер-гинеколог это специалиста хирургического профиля, занимающийся вопросами лечения, диагностики, профилактики, а также реабилитации пациентов с гинекологической патологией. В компетенцию акушера – гинеколога входит ведение родов, непосредственно родовой процесс и ведение рожениц в первом послеродовом периоде.

Врач – акушер — это специалист хирургического профиля, занимающийся непосредственным введением родов. В его обязанности входит наблюдение за роженицей, ведение процесса родов и наблюдение за родильницей в первом послеродовом периоде. Акушерство — это очень древняя наука, идущая изначально из Древней Греции и Египта. В настоящее время акушерство идёт нераздельно с гинекологией и занимается всеми вопросами, касаемыми родовой деятельности. отдельно хочется отметить, что акушерство является очень тяжелой специальностью как физически, так и морально.

Врач-гинеколог – это специалист, квалифицирующийся на вопросах диагностики, лечения и профилактики патологий органов женской репродуктивной системы.

Данная специальность занимается всем спектром заболеваний женской половой системы: от воспалительных, до онкологических патологий. Также, в компетенцию гинекологов входит наблюдение пациенток и консультирование с целью планирования беременности в медицинском аспекте данного понятия. Отдельно стоит отметить детскую гинекологию. Данная наука занимается вопросами развития и становления женской репродуктивной системы с детского возраста. Кроме того, необходимо отметить тесную связь с эндокринологической специальностью.

В нашей стране широко развита сеть акушерско-гинекологических стационаров. По всей стране врачи акушеры-гинекологи ежедневно трудятся в различных акушерских пунктах, родильных домах, городских и районных больницах, оборудованных акушерско – гинекологическим отделением, а также в центральных и районных перинатальных центрах, занимающихся наиболее тяжелыми и сложными случаями беременности. Отдельно необходимо сказать о крупнейших научных центрах, исследующих редкие, тяжелые гинекологические заболевания, а также изучающие особо сложные случаи беременности. Кроме того, подобное центры занимаются подготовкой специалистов для работы в регионах.

Редактор страницы: врач травматолог-ортопед Крючкова Оксана Александровна

Сотникова Лариса Степановна

Доктор медицинских наук.

Научная сфера: акушерство и гинекология.

Дата рождения: 01.03.1969

Биография

Отец Сотниковой, Степан Алексеевич (1941–2012), был председателем правления Сбербанка России по г. Томску.

Мать Сотниковой, Миля Алексеевна (дев. Никулина, р. 1945), работала в ЗАО «Сибкабель».

В 1986 Сотникова окончила томскую среднюю школу № 18.

В 1987 поступила на лечебный факультет ТМИ.

Окончила университет (1993) по специальности «лечебное дело» с квалификацией «врач».

С 1993 – ординатор, с 1995 – аспирант, с 1998 – ассистент, с 2002 по 2008 – доцент кафедры акушерства и гинекологии; с 2008 – доцент, с 2011 – профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СибГМУ.

В СибГМУ в рамках циклов усовершенствования для врачей читает лекции и проводит семинары по разделу гинекологической эндокринологии, актуальным вопросом фармакотерапии в акушерстве и гинекологии.

Ученое звание доцента по специальности акушерство и гинекология присвоено Министерством образования РФ (2003).

Научная деятельность

Сфера научных интересов Сотниковой – проблемы эндокринной гинекологии в различные возрастные периоды женщины.

В 1998 в диссертационном совете при СибГМУ защитила диссертацию «Комплексное лечение ювенильных маточных кровотечений с использованием экстракта шлемника байкальского» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (научные руководители чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.А. Радионченко, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.М. Дыгай; официальные оппоненты профессор Г.А. Ушакова и академик РАМН В.В. Удут; утв. ВАК в 1998).

В 2008 в диссертационном совете при СибГМУ защитила диссертацию «Состояние основных звеньев гомеостаза при маточных кровотечениях пубертатного периода и способы их фармакологической коррекции» на соискание ученой степени доктора медицинских наук (научные консультанты доктор медицинских наук, профессор И.Д. Евтушенко, академик РАМН А.М. Дыгай; официальные оппоненты доктора медицинских наук, профессор Г.А. Михеенко, С.Ю. Юрьев, В.И. Агафонов; утв. ВАК в 2009).

Научная деятельность Сотниковой в настоящее время связана с направлением «Маммология в гинекологии».

С 2009 Сотникова является руководителем Межведомственной научно-практической программы «Здоровье женщины», совместного проекта СибГМУ, НИИ фармакологии СО РАМН и НИИ психического здоровья СО РАМН. Научные исследования в этом направлении были поддержаны ФЦП по разработке лекарственных препаратов с использованием нанотехнологий в рамках гос. контракта (совм. с ООО «Биолит», Томск) и грантом Президента РФ (руководитель доктор медицинских наук Р.Ф. Насырова).

Общественная деятельность

Результаты исследований Сотникова регулярно докладывает на ведущих российских, международных и зарубежных (Италия, Германия, Испания, Франция и др.) конгрессах и конференциях.

Сотникова входила в состав оргкомитета I–V международной научно-практической конференции «От эмбриона к человеку» (Новосибирск, 2008–2013); была руководителем секции на международных конгрессах «Мать и Дитя» (Москва, 2012–2013).

Участвовала в европейских конгрессах по эндокринной гинекологии (Италия, 2011), по маммологии (Испания, 2010–2013), по эндометриозу (Германия, 2013).

Имеет 11 патентов РФ на изобретения (в соавторстве).

Председатель регионального отделения Союза женщин-врачей при Национальной медицинской палате.

Научные труды

  • Мастопатия. Новые аспекты в лечении. Томск, 2011;
  • Влияние терапии половыми гормонами на состояние молочных желез у женщин с дефицитом андрогенов и фиброзно-кистозной болезнью // Гинекол. эндокринология. 2011. № 3;
  • Психическое здоровье и качество жизни женщин с олигоменореей // Сибирский медицинский журнал Томск, 2011. N№ 1;
  • Психоиммунные взаимодействия при эндометриозе у женщин репродуктивного возраста // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2011. № 7;
  • Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови при синдроме поликистозных яичников у женщин с нарушениями аффективного спектра // Бюллетень СО РАМН. 2011. № 2;
  • Современная терапия эндометриоза. Опыт применения Визанны // Проблемы репродукции. 2012. № 6;
  • Применение диеногеста при эндометриозе в сочетании с доброкачественной патологией молочных желёз // Проблемы репродукции. 2013. № 2.

Награды и звания

  • Профессор.
  • Врач высшей категории.

Фото: Артем Изофатов

Каждый рабочий день для этого коллектива начинается по одному и тому же сценарию. Сотрудники Центра репродуктивного здоровья доктора Спириной собираются в уютной комнате для персонала, чтобы вместе выпить кофе. Эта стихийно зародившаяся традиция – способ получить заряд бодрости на трудовой день. И возможность обсудить дела общих пациентов – этакий импровизированный консилиум. Да и просто поговорить за жизнь: вопросы политики, экономики, погоды, отдыха с семьей и прочие вполне житейские темы врачей интересуют не меньше, чем болезни и способы их лечения.

– Работы и пациентов у наших врачей много. Вот и получается, что весь день мы проводим каждый в своем кабинете за закрытыми дверями. Пересекаемся в течение дня в коридорах центра, успевая на бегу только поздороваться друг с другом. Так что двадцать минут за утренним кофе чуть ли не единственное время, когда мы с коллегами можем непринужденно и в удовольствие пообщаться, – улыбается директор медицинского центра Юлия Спирина.

Девять месяцев

Центр репродуктивного здоровья доктора Спириной работает в Томске чуть менее года. А количество посещений уже перевалило за 10 тыс., из них первичных – 4,5 тыс. Объяснения почему, думается, будут лишними. Женский доктор Спирина – специалист в Томске известный. Ее имя на вывеске учреждения – уже гарант качества.

– Я всего лишь один из специалистов центра. Вы посмотрите список врачей, которые ведут у нас прием. Там сплошные звезды от медицины. Лучшие специалисты в области женского и мужского здоровья – со званиями, высокими наградами, учеными степенями, – подчеркивает Юлия Валерьевна. – Как руководитель учреждения, я горжусь тем, что регистраторы центра на вопрос пациентов о том, к какому специалисту лучше записаться, могут сказать: «Выбирайте любого – не прогадаете». И это будет правдой.

До недавнего времени Юлия Спирина не думала, что откроет собственный центр. Так сложились обстоятельства. Год назад она рассталась с клиникой, где проработала долгое время. И ушла в автономное плавание. Шаг, с одной стороны, спонтанный. С другой – абсолютно логичный, ставший продолжением более чем 10-летнего опыта обследования, выявления и лечения проблем репродуктивного здоровья у женщин и мужчин.

– Это было не самое простое решение в моей жизни, – признается Юлия Валерьевна. – Не буду вдаваться в подробности, но принималось оно в экстремальных жизненных условиях. Был ли риск? Конечно! И немалый. В Томске достаточно медицинских центров, помогающих парам, у которых есть проблемы с репродуктивной системой, стать счастливыми родителями. Но мы с моей командой изначально определили свою нишу. И, как показывает жизнь, выбрали правильный курс.

Символично, что от идеи появления Центра репродуктивного здоровья до полной ее реализации прошло ровно девять месяцев.

Не без эксклюзива

«Мы не предлагаем эксклюзивные услуги. Мы предлагаем эксклюзивное исполнение услуг». Таким негласным девизом вооружились специалисты медицинского учреждения.

При создании центра были учтены все нюансы. Включая дизайн помещения. Забота о репродуктивном здоровье – дело деликатное, и пациенту, обратившемуся за помощью, должно быть максимально комфортно. Поэтому центр Юлии Спириной разместился в светлом помещении с большими окнами, удобной мебелью, уютной зоной ожидания.

Гордость клиники – новейшая диагностическая аппаратура экспертного класса и последние медицинские методики. Она практикует комплексный подход к решению проблем своих пациентов. Получить квалифицированную помощь на всех этапах обследования человек может в одном месте и в одно время. Что особенно ценно, учитывая бешеный темп сегодняшней жизни. В связке работают гинекологи, эндокринологи, репродуктологи, андрологи, специалисты УЗИ. Все они – врачи высшей категории и кандидаты медицинских наук как минимум с 10-летним опытом работы.

– Если у меня получилось создать центр, помогающий людям обрести главное в жизни счастье, то это только благодаря команде. Потрясающим докторам, которым можно доверить самое дорогое – собственное здоровье и здоровье своего ребенка, – говорит Юлия Валерьевна.

Рассказывать о коллегах Спирина готова часами. Каждый из них – специалист, заполучить которого в свою команду – большая удача.

– Гинеколог-эндокринолог Ангелина Соболевская, наверное, самый добрый и отзывчивый доктор, который на связи с пациентами 24 часа в сутки. Наталия Барчугова без преувеличения один из лучших специалистов УЗИ Томска, – перечисляет директор Центра репродуктивного здоровья. – Константин Кублинский – талантливый хирург-гинеколог, выполнивший более 3 тысяч успешных операций. Хирург-онколог Дмитрий Шкатов имеет огромный опыт эндоскопических операций различного профиля. Маммолог Елена Слонимская – настоящая звезда в своей специализации, мегапрофессионал и просто приятный человек: выходя от нее, пациентки даже с самыми серьезными диагнозами говорят: «Я больше не боюсь того, что со мной происходит. Буду лечиться и все получится!» Прием для мужчин ведет опытный андролог, дерматовенеролог Вадим Спирин.

Чтобы рассказать обо всех специалистах Центра репродуктивного здоровья доктора Спириной, понадобится отдельная статья. Потому что каждый из них – Профессионал с большой буквы.

Когда проблема не проблема

Большинство томичек (и жительниц близлежащих регионов), как и следует из основного профиля клиники, приходят сюда за счастьем (читай: за желанной беременностью). И благополучно его получают.

Центр не противопоставляет себя другим медучреждениям города, занимающимся репродукцией, и не конкурирует с ними. Это принципиальная позиция. Центр доктора Спириной помогает коллегам сделать томские (и не только) семьи счастливыми и полноценными. Здесь будущие мамы могут пройти необходимые обследования и полную подготовку к ЭКО. Саму процедуру женщина проходит в любой из клиник, с которыми центр работает по так называемой транспортной программе. Это Томский областной перинатальный центр, медучреждения Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Красноярска, а с недавнего времени еще и Израиля.

Репродуктологи заверяют: сегодня проблемы бесплодия решаемы во всех случаях. Разве что за очень редким исключением. Есть много государственных программ, которые дают возможность иметь ребенка семье с любым уровнем достатка. Возраст будущей мамочки тоже значения не имеет.

– В последние годы наметились две тенденции: первые роды после тридцати и большое количество возрастных пациенток от 40 и старше, желающих снова стать мамой. Причины такого решения, как правило, две: трагическая гибель взрослых детей либо молодые мужья, – рассказывает Юлия Спирина. – Наши женщины следят за собой, хорошо и молодо выглядят. И они имеют право на свое женское счастье! Раньше дамам после 40 лет предлагалось решать проблему донорской яйцеклеткой. Современные технологии позволяют женщине даже при полном угасании репродуктивной функции иметь своего генетического ребенка. Главное – обоюдное желание пациентки и врача идти до конца в намерении получить желанный результат.

Заботиться о своем репродуктивном здоровье нужно постоянно. Не только в тот момент, когда понимаешь, что желанная беременность не наступает. Двери Центра репродуктивного здоровья доктора Спириной открыты для всех томичей и томичек, заботящихся о своем здоровье, для профилактических осмотров. Прием проводят опытные ревматологи, гинекологи, хирурги, офтальмологи, эндокринологи, неврологи.

Центр репродуктивного здоровья – это не просто медицинское учреждение. Это результат многолетней практики, ежегодных семинаров и форумов, годы исследований и долгого упорного труда. Благодарные пациенты и счастливые родители. Это мое детище, логичное продолжение моей практики.

Юлия Спирина, директор Центра репродуктивного здоровья

Центр репродуктивного здоровья доктора Спириной

Томск, пр. Фрунзе, 39, 2-й этаж.

Егунова М.А., Куценко И.Г., Дмитриева А.И., Пикалова Л.В., Кунгурова Е.А., Василенко Н.А.

Сибирский государственный медицинский университет,
Томский областной онкологический диспансер,
г. Томск, Россия

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ

Цель исследования – выявить наиболее информативные методы дифференциальной диагностики объемных образований яичников на предоперационном этапе.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 117 пациенток с объемными образованиями яичников. На предоперационном этапе в дополнение к стандартному обследованию всем пациенткам был определен уровень опухолевого маркера НЕ-4, рассчитаны индекс малигнизации RMI (Riskof Malignancy Index) и алгоритм ROMA (Riskof Ovarian Malignancy Algorithm). После хирургического этапа были изучены протоколы гистологического исследования, рассчитаны показатели прогностической значимости СА-125, НЕ-4, RMI и ROMA, проведен статистический анализ полученных данных.
Результаты. Наибольшая прогностическая ценность в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных объемных образований яичников среди исследованных методов была установлена для индекса малигнизации RMI. Опухолевый маркер НЕ-4 характеризовался наименьшей чувствительностью при самом высоком показателе специфичности. Замена СА-125 на НЕ-4 в формуле рассчета RMI (рассчет «модифицированного» индекса малигнизации) привела к повышению чувствительности и прогностической значимости метода в дифференциальной диагностике объемных образований яичников на предоперационном этапе, который требует дальнейшего изучения.
Заключение. Учитывая высокую эффективность RMI и «модифицированного» индекса малигнизации яичников, рекомендуется прибегать к расчету вышеназванных показателей для оценки характера объемных образований яичников на предоперационном этапе.

Ключевые слова: опухоль яичника; дифференциальная диагностика; опухолевый маркер; чувствительность; специфичность; индекс малигнизации

Egunova M.A., Kutsenko I.G., Dmitrieva A.I., Pikalova L.V., Kungurova E.A., Vasilenko N.A.

Siberian State Medical University, Tomsk Regional Oncology Dispensary, Тomsk, Russia

COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF MODERN METHODS OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF OVARIAN NEOPLASMS

Key words: ovarian tumor; differential diagnosis; a tumor marker; sensitivity; specificity; Risk of Malignancy Index

Корреспонденцию адресовать:

ЕГУНОВА Мария Алексеевна
Е-mail: mariyaegunova@mail.ru

Cведения об авторах:

ЕГУНОВА Мария Алексеевна
очный аспирант, кафедра акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия
Е-mail: mariyaegunova@mail.ru

КУЦЕНКО Ирина Георгиевна
доктор мед. наук, профессор, и.о. зав. кафедрой акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия
Е-mail: irinakutcenko@mail.ru

КУНГУРОВА Елена Александровна
студентка 5 курса лечебного факультета, ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия
Е-mail: elenakungurova08@yandex.ru

ВАСИЛЕНКО Наталья Александровна
студентка 5 курса лечебного факультета, ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия
Е-mail: biridisa@mail.ru

Information about authors:

По данным RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), до 10 % женщин в течение жизни подвергаются хирургическому лечению по поводу объемных образований яичников . У большинства пациенток (около 85 %) диагностируют эпителиальные опухоли, среди которых превалируют доброкачественные новообразования (около 70-80 %), а злокачественные опухоли составляют около 20-30 % .
В связи с отсутствием четких критериев для направления пациенток в специализированные центры, от 1 до 3 % злокачественных опухолей яичников выявляются в гинекологических стационарах . Оценка клинической ситуации гинекологами и онкологами зачастую проводится по-разному: органосохраняющие операции гинекологов в ряде случаев идут в разрез с радикальной тактикой онкологов. При этом остается достаточно высокой (до 30 %) частота ложноположительных диагнозов при доброкачественных объемных образованиях яичников .
Прирост заболеваемости раком яичников (РЯ) с 2006 по 2016 гг. составил 8,2 % . К сожалению, на I и II стадии по классификации FIGO диагностируются менее 30 % от всех злокачественных опухолей яичников . Основными причинами поздней выявляемости и низкой выживаемости больных РЯ являются: бессимптомное течение заболевания на ранних стадиях, отсутствие методов достоверной дифференциальной диагностики доброкачественных (ДОЯ) и злокачественных объемных образований яичников (ЗОЯ) до этапа хирургического лечения, малоэффективное лечение, особенно при рецидивах заболевания . Было показано, что выживаемость пациенток выше и прогноз лучше, когда лечение (хирургическое и последующее химиотерапевтическое) проводится гинекологами-онкологами в специализированных центрах . По приблизительным оценкам, обнаружение ЗОЯ на I и II стадиях в 75 % случаев позволило бы снизить смертность на 50 % .
Тем не менее, в настоящее время не существует единого стандарта оценки риска малигнизации при обследовании женщин с объемными образованиями в проекции маточных придатков. Поиск метода, который позволил бы провести надежную дифференциальную диагностику ДОЯ и ЗОЯ на этапе предоперационного обследования, продолжается до сих пор.
Цель исследования – выявить наиболее информативные методы дифференциальной диагностики объемных образований яичников на предоперационном этапе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проспективном исследовании приняли участие 117 пациенток гинекологической клиники ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России и ОГАУЗ «ТООД», поступившие для хирургического лечения по поводу объёмных образований яичников.
Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (регистрационный № 4336 от 30.11.2015 г.), участниками исследования были подписаны информированные согласия.
Всем пациенткам проводилось:
1. Обследование согласно стандарту при объемных образованиях яичников (Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»).
2. Определение уровня онкомаркера НЕ-4 методом хемилюминисцентного иммуноанализа (ARCHITECT, Abbott).
3. Подсчет RMI (Risk of Malignancy Index) на основе балльной оценки ряда признаков: А – особенности возрастного периода женщины (предменопаузальный период – 1 балл, постменопаузальный период – 4 балла); В – наличие ультразвуковых признаков (многокамерное образование, солидное образование, двустороннее поражение, наличие асцита, наличие метастазов); при отсутствии ультразвуковых особенностей или наличии одного из вышеописанных признаков – 1 балл, если определяется больше одного признака – 4 балла; С – показатели онкомаркера СА-125.
Формула для расчета индекса малигнизации: RMI = А × В × С
4. Расчет алгоритма ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) по формуле: ROMA (%) = exp (ПИ) / × 100.
Для женщин репродуктивного возраста еще до наступления менопаузы прогностический индекс (ПИ) рассчитывается по формуле: ПИ = -12,0 + 2,38 × ln(HE4) + 0,0626 × ln(СА-125).
Для женщин постменопаузального возраста: ПИ = -8,09 + 1,04 × ln(HE4) + 0,732 × ln(CA-125), где ln – натуральный логарифм, exp – экспонента.
5. Анализ результатов гистологического исследования операционного материала.
6. Статистическая обработка полученных данных с помощью компьютерной программы SPSS Version 20.

Проверка данных на подчинение нормальному закону распределения проводилась с использованием критерия Шапиро-Вилка. Для описания количественных данных, имеющих нормальный закон распределения, использовалось среднее ± стандартное (среднеквадратичное) отклонение (М ± σ). Описание данных, не имеющих нормальный закон распределения, проводилось с помощью медианы и квартилей (Мe ). Анализ данных двух групп исследования (сравнение выборок), не подчиняющихся нормальному закону распределения, а также оценка взаимосвязи между признаками, проводились с применением непараметрического критерия Манна-Уитни. Различия считались достоверными (статистически значимыми) при уровне значимости p < 0,05.
Прогностическая значимость исследуемых методов оценивалась с применением показателей чувствительности, специфичности и площади под ROC-кривой. Чувствительность метода (SE, доля позитивных результатов теста в группе больных пациентов) рассчитывалась по формуле: , где TP – истинно положительные результаты исследования, D– – количество всех заболевших. Специфичность метода (SP, доля негативных результатов теста в группе здоровых пациентов) рассчитывалась по формуле: , где TN – количество истинно отрицательных результатов исследования, D – количество здоровых пациентов. Помимо этого, был проведен ROC-анализ с расчетом площади под ROC-кривой (AUC – areaunder ROC curve) – количественной интерпретации вышеназванного статистического анализа (чем выше показатель AUC, тем более информативен метод исследования).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследовании приняли участие 117 пациенток в возрасте от 18 до 82 лет (45 лет). В группу исследования вошли 67 (57,3 %) женщин до наступления менопаузы в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 35 ± 9 лет) и 50 больных (42,7 %) постменопаузального периода в возрасте от 42 до 82 лет (средний возраст 58 ± 8 лет). Больные с верифицированными по данным гистологического исследования ДОЯ находились в возрасте от 18 до 67 лет (41 год), пациенты с ЗОЯ – от 26 до 82 лет (58 ± 14 лет). Пациенты с ЗОЯ были достоверно старше женщин с ДОЯ (p = 0,001).
Размеры ООЯ, описанные при УЗИ ОМТ, составляли от 6 мм до 300 мм, медианное среднее – 48 мм. После получения результатов гистологического исследования операционного материала было установлено, что ДОЯ имели размеры от 6 мм до 200 мм, медианное среднее – 44 мм, ЗОЯ характеризовались размерами от 13 до 300 мм, в среднем 124 ± 8 мм. Размеры ЗОЯ достоверно превышали размеры ДОЯ (p < 0,001).
По результатам гистологического исследования операционного материала в группе исследования было идентифицировано 98 (83,7 %) ДОЯ, 1 (0,9 %) пограничная опухоль яичника, 17 (14,5 %) ЗОЯ и 1 (0,9 %) мезотелиома брюшины. Морфологическая структура объемных образований яичников в группе исследования (согласно классификации ВОЗ, 2014 г.) представлена в таблице 1.

Таблица 1. Морфологическая структура объемных образований яичников в группе исследования (классификация ВОЗ, 2014 г.)
Table 1. Morphological structure of ovarian neoplasmsin the study group (WHO classification, 2014)

Таблица 2. Границы значений диагностических маркеров CА-125, НЕ-4 и методов RMI и ROMA у пациенток с доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников в группе исследования
Table 2. Intervals of values of diagnostic markers CA-125, HE-4 and methods RMI and ROMA in patients with benign and malignant ovarian neoplasms in the study group

Примечание: * – значения диагностических тестов у пациенток в репродуктивном периоде; # – значения диагностических тестов у пациенток постменопаузального периода.
Note: * – the values of diagnostic tests in patients in the reproductive period; # – values of diagnostic tests in patients of the postmenopausal period.

На этапе предоперационного обследования уровень СА-125 превышал дискриминационный (35 ЕД/мл) и варьировал в пределах от 137,3 Ед/мл до 1075 Ед/мл у 13 из 17 пациенток с ЗОЯ.
По данным J.M. Escudero с соавт. (2011), повышенные уровни СА-125 наблюдаются у 37 % пациенток с доброкачественными гинекологическими заболеваниями . Ложноположительный результат СА-125 был выявлен у 19 (19,4 %) пациенток с ДОЯ: у больных с эндометриоидными кистами (n = 12, значения СА-125 – от 40 до 260 Ед/мл), фибромами (n = 3, уровень СА-125 от 74 до 146,2 Ед/мл), серозными цистаденомами (n = 2, концентрация СА-125 составляла 36,7 и 70 Ед/мл), зрелой тератомой (n = 1, СА-125 – 81,5 Ед/мл), пограничной серозной папиллярной опухолью (n = 1, СА-125 – 49 Ед/мл).
Онкомаркер СА-125 оказался ложноотрицательным у двух пациенток с серозными карциномами (значения СА-125 составили 14,2 Ед/мл и 17 Ед/мл, диаметр опухолей – 10 мм и 50 мм соответственно), у пациентки с муцинозной карциномой (СА-125 – 1,5 Ед/мл, размер опухоли 160 × 112 мм) и женщины со светлоклеточной карциномой яичников (СА-125 – 31 Ед/мл, размер опухоли 216 × 119 мм). Все пациентки с ложноотрицательными результатами определения СА-125 находились в постменопаузальном периоде, РЯ был диагностирован на III стадии. По данным А. Barbati и соавт. (1996), повышение уровня СА-125 в крови наблюдалось в 90 % случаев серозной карциномы и значительно реже при муцинозной и светлоклеточной карциномах (32 % и 40 % соответственно) .
Чувствительность (Se) СА-125 в проведенном нами исследовании составляла 76,5 %, специфичность (Sp) – 80,8 %, площадь под ROC-кривой (AUC) – 0,787 (табл. 3).

Значение RMI в проведенном исследовании оказалось истинно положительным у 15 из 17 пациенток с ЗОЯ.
Ложноположительный результат индекса RMI был отмечен у 6 пациенток с ДОЯ, у которых были идентифицированы: эндометриоидные кисты в репродуктивном периоде (n = 4, значения RMI от 236 до 766), фиброма (n = 1, RMI = 468) и серозная цистаденофиброма (n = 1, RMI = 584,8) в постменопаузе. Для всех пациенток с ложноположительными результатами определения RMI были характерны ложноположительные значения онкомаркера СА-125, являющегося основой для расчета индекса.
Индекс RMI показал ложноотрицательный результат у пациенток постменопаузального возраста со светлоклеточной и с муцинозной карциномами яичников (размеры опухолей 216 × 159 мм и 160 × 112 мм соответственно), что, вероятно, связано с низкой чувствительностью онкомаркера СА-125 при данных типах опухолей , который входит в формулу расчета индекса малигнизации. В результате исследования G.K. Lennoх с соавт. (2015) были сделаны схожие выводы: RMI является методом более чувствительным у пациенток с высокодифференцированными аденокарциномами по сравнению с больными светлоклеточными и эндометриоидными типами ЗОЯ .
Индекс малигнизации RMI в проведенном нами исследовании характеризовался чувствительностью (Se) 88,2 % при специфичности (Sp) 93,9 %, площадью под ROC-кривой (AUC) – 0,911 (табл. 3). Полученные результаты близки к тем, что были представлены создателями метода (Jacobs с соавт. ): чувствительность – 85,4 %, специфичность – 96,9 %. В одном из первых российских исследований, посвященном индексу малигнизации RMI , чувствительность метода составила 75 % при специфичности 99,3 %. В исследовании H. Winarto и коллег (2014) RMI оказался самым низкочувствительным методом дифференциальной диагностики ДОЯ и ЗОЯ в сравнении с СА-125, НЕ-4 и ROMA . Наши результаты идут в разрез с данными, представленными H. Winarto с соавт. , но подкрепляют выводы C. Anton и F.M. Carvalho об индексе малигнизации RMI как наиболее ценном методе дифференциальной диагностики ООЯ на предоперационном этапе по сравнению с СА-125, НЕ-4 и ROMA.
Истинно положительные результаты определения опухолевого маркера НЕ-4 были отмечены у 9 из 17 пациенток группы исследования с ЗОЯ.
Повышенные уровни НЕ-4, по данным J.M. Escudero с соавт. (2011), наблюдаются у 12,3 % пациенток с доброкачественными гинекологическими заболеваниями . Ложноположительные результаты анализа на НЕ-4 были выявлены у 3 пациенток (3,1 %) репродуктивного возраста с ДОЯ: у 2 женщин с эндометриоидными кистами яичников (уровни НЕ-4 92,1 пмоль/л и 96,2 пмоль/л) и у пациентки с фолликулярной кистой яичника в сочетании с кистой желтого тела (НЕ-4 = 90,8 пмоль/л). Необходимость определения НЕ-4 у пациенток с повышенным уровнем СА-125 с целью дифференциальной диагностики эндометриоидных кист с ЗОЯ очевидно: у 12 из 24 пациенток (50 %) группы исследования с эндометриоидными кистами яичников были выявлены повышенные уровни СА-125 (от 40 до 260 Ед/мл), значение НЕ-4 превышало верхнюю границу нормы лишь у 2 женщин (p = 0,02). Значимость дополнительного определения НЕ-4 у пациенток с повышенным уровнем СА-125 и подозрением на эндометриоз подтверждается и данными ряда зарубежных исследований .
Онкомаркер НЕ-4 показал ложноотрицательный результат у 8 пациенток с ЗОЯ, у которых по результатам гистологического исследования были верифицированы следующие типы опухолей: серозная карцинома в постменопаузе (n = 4, уровень НЕ-4 от 39,5 пмоль/л до 87,7 пмоль/л, размеры опухолей от 33 × 25 мм до 180 × 100 мм), муцинозная карцинома (n = 3; у одной пациентки репродуктивного возраста уровень НЕ-4 составил 42,9 пмоль/л при размерах опухоли 120 × 150 мм; у двух женщин в постменопаузе значения НЕ-4 были равны 63,4 пмоль/л и 87,7 пмоль/л при размерах образований 160 × 112 мм и 300 × 300 мм соответственно), светлоклеточная карцинома в постменопаузе (n = 1, НЕ-4 = 37,3 пмоль/л, размеры 216 × 119 мм). Полученные результаты согласовались с данными литературы с указанием на то, что в эндометриоидных и светлоклеточных аденокарциномах обнаруживается более низкая и непостоянная экспрессия НЕ-4, а в образцах РЯ муцинозного гистологического типа может отсутствовать . Это объяснялось источником происхождения вышеназванных опухолей: онкомаркер НЕ-4 демонстрировал повышенную экспрессию в тканях, развившихся из эпителия Мюллерова протока, таких как фаллопиевы трубы, эндометрий и эпителий цервикального канала .
Чувствительность (Se) НЕ-4 в проведенном исследовании составила 53 %, специфичность (Sp) – 96,9 %, площадь под ROC-кривой (AUC) – 0,750 (табл. 3).
В проведенном нами исследовании опухолевый маркер НЕ-4 показал наименьшую чувствительность и наибольшую специфичность из исследованных диагностических методов. В исследовании Е.А. Борисовой, М.Н. Буланова, А.И. Пашова и коллег , целью которого являлась разработка алгоритма дифференциальной диагностики ЗОЯ и ДОЯ на основе комплексного использования данных УЗИ ОМТ и результатов определения концентраций опухолевых маркеров, НЕ-4 так же характеризовался самыми низкими показателями чувствительности, но наивысшими уровнями специфичности .
Истинно положительные результаты определения ROMA наблюдались у 13 из 17 пациенток с ЗОЯ.
Алгоритм ROMA превысил верхние границы референсных значений у 5 пациенток с ДОЯ: у женщин репродуктивного периода с эндометриоидными кистами (n = 2, значения ROMA 27,3 % и 15 %) и фолликулярной кистой в сочетании с кистой желтого тела (n = 1, ROMA = 24 %), а также у больных в постменопаузе с фибромами яичников (n = 2, ROMA 65,8 % и 37,4 %). Ложноположительные результаты ROMA, вероятно, были обусловлены ложноположительными результатами определения онкомаркеров СА-125 и/или НЕ-4, являющихся основой для расчета ROMA, у вышеперечисленных пациенток.
Значение ROMA было ложноотрицательным у 2 пациенток с муцинозными карциномами яичников (у пациентки репродуктивного возраста ROMA = 6,5 %, размеры опухоли 120 × 150 мм; у женщины в постменопаузе ROMA = 3 %, опухоль имела размеры 160 × 112 мм) и у больной со светлоклеточной карциномой яичника (ROMA = 14 %, размеры опухоли 216 × 119 мм) в связи с низкой чувствительностью онкомаркеровСА-125 и НЕ-4, являющихся основой для расчета алгоритма при данных типах ЗОЯ . Так же значение ROMA, характерное для пациентов низкой степени риска, было определено у больной в постменопаузе с серозной карциномой яичника диаметром 50 мм с ложноотрицательными результатами СА-125 и НЕ-4.
Чувствительность (Se) ROMA в исследовании составила 76,5 % при специфичности (Sp) 94,9 %, площадь под ROC-кривой (AUC) – 0,857 (табл. 3).
Как следует из вышеописанных результатов, индекс малигнизации RMI в проведенном исследовании характеризовался наибольшими значениями чувствительности и площади под ROC-кривой, несмотря на то, что его определение основано, в том числе, на значении СА-125 (онкомаркера, чувствительность и специфичность которого варьируют от 31 % до 95 %).
Учитывая высокую специфичность опухолевого маркера НЕ-4, мы заменили им СА-125 в формуле расчета индекса малигнизации с учетом различных дискриминационных уровней (ДУ) последнего для пациенток репродуктивного и постменопаузального периодов. Было замечено, что у пациенток репродуктивного возраста с РЯ значения «модифицированного RMI» превышали 170, а у пациенток в постменопаузе (за исключением больной со светлоклеточной карциномой яичника, у которой все методы оказались ложноотрицательными) превышали 340. Как и в случае референсных значений НЕ-4, получилось, что ДУ «модифицированного RMI» для больных в постменопаузе ровно вдвое превышал соответствующий показатель для пациенток репродуктивного периода.
Приняв за ДУ значения 170 для женщин репродуктивного возраста и 340 для пациенток в постменопаузе, нами были рассчитаны показатели прогностической ценности и для «модифицированного» RMI: чувствительность (Se) метода составила 94 %, специфичность (Sp) – 94,9 %, площадь под ROC-кривой (AUC) – 0,946 (табл. 3). Метод определения «модифицированного RMI» в группе исследования характеризовался наибольшей чувствительностью и площадью под ROC-кривой; специфичность была сопоставима с таковой для ROMA и уступала по значению лишь специфичности онкомаркера НЕ-4.
Таким образом, в ходе исследования нами был получен результат интеллектуальной деятельности, способный к правовой охране, и подана заявка на выдачу патента на изобретение (заявка № 2018116904 от 08.05.2018 г).
Следует отметить, что при замене СА-125 на НЕ-4 и расчете «модифицированного RMI» был получен лишь один (4,2 %) ложноположительный результат у больной с эндометриоидной кистой яичника.
Таким образом, в проведенном исследовании наиболее чувствительными из имеющихся в арсенале врачей методами дифференциальной диагностики злокачественных и эндометриоидных объемных образований яичников оказались онкомаркер НЕ-4 и алгоритм ROMA (8,3 % ложноположительных результатов). Расчет «модифицированного» индекса малигнизации, учитывающего более специфичный маркер НЕ-4, позволит повысить чувствительность дифференциальной диагностики злокачественных и эндометриоидных объемных образований яичников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Индекс малигнизации RMI продемонстрировал наибольшую из исследованных методов эффективность в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных объемных образований яичников на предоперационном этапе.
Расчет «модифицированного» RMI показал наибольшую чувствительность в проведенном исследовании, в связи с чем является перспективным методом дифференциальной диагностики объемных образований яичников на предоперационном этапе и требует дальнейшего изучения.
Определение концентрации опухолевого маркера НЕ-4 и расчет «модифицированного» индекса малигнизации являются высокоинформативными в целях дифференциальной диагностики злокачественных объемных образований с эндометриоидными кистами яичников.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Выражение признательности
Авторы выражают благодарность врачам-онкологам ОГАУЗ «ТООД» Баталовой Ольге Викторовне и Юрченко Алексею Сергеевичу за интеллектуальную и организационную поддержку при подготовке статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *