Костно мышечная система у детей

Анатомо-физиологические особенности костной системы новорожденных

Первые ядра окостенения в хрящевой ткани эмбриона появляются на 7 — 8-й неделе внутриутробного периода. После рождения интенсивно увеличиваются размеры скелета, параллельно нарастает масса и длина тела. Кроме того, одновременно происходит и перестройка структуры (перемоделирование) костной ткани: у плода и новорожденного она имеет волокнистое пучковое строение, к 3 — 4 годам — пластинчатое. На первом году жизни перемоделируется до 50 — 70% костной ткани (у взрослых за год — около 5%). Процессы образования и рассасывания костей совершаются более энергично, регенерация костей после переломов происходит быстрее.

По химическому составу костная система новорожденного отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим — минеральных веществ.

Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластичность и податливость костей при сдавлении и сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. Надкостница у детей более толстая, особенно внутренний ее слой, переломы часто бывают поднадкостничными, по типу зеленой ветки, что особенно выражено при рахите.

Костная система новорожденных

Что представляет собой костная система новорожденного?

Череп. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни череп имеет значительно более развитую по сравнению с лицевым скелетом мозговую часть и состоит из парных и непарной (затылочной) костей, отделенных друг от друга швами. Швы закрываются к концу периода новорожденности, но зарастают полностью лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей имеются роднички: большой — между лобными и теменными костями (нормальный размер его у новорожденного не более 2,5 — 3 см при измерении между краями костей, закрывается в возрасте 1 — 172 лет); малый — между теменными и затылочной костями (закрыт к моменту рождения у 75 % здоровых детей, у остальных — к концу 1-го месяца); боковые, по два с каждой стороны, открыты после рождения только у недоношенных. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, податливые или разошедшиеся швы свидетельствуют о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особенностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.

Зубы. У здоровых детей зубы прорезываются начиная с 6 — 7 мес.

Порядок прорезывания молочных зубов:

  • два внутренних нижних, два внутренних верхних резца, затем два наружных верхних, два наружных нижних резца (к году — все 8 резцов);
  • в 12 — 15 мес — передние малые коренные (премоляры);
  • в 18 — 20 мес — клыки;
  • в 22 — 24 мес — задние премоляры;
  • к 2 годам имеется полный комплект — 20 молочных зубов.

Порядок прорезывания постоянных и смены молочных зубов:

Нарушения времени и порядка прорезывания зубов чаще всего связаны с рахитом. У детей с повышенной реактивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температурой, расстройствами стула.

Грудная клетка. У ребенка до 1,5- 2-летнего возраста грудная клетка имеет бочкообразную форму и уплощается в переднезаднем размере до формы взрослого к школьному возрасту. Ребра на первом году расположены горизонтально в положении максимального вдоха. Когда ребенок начинает ходить, грудина опускается и ребра принимают наклонное положение. Сами ребра мягкие, податливые, легко прогибаются и пружинят при надавливании, что определяет большую активность выдоха у маленьких детей, чем у взрослых. Глубина вдоха обеспечивается в основном экскурсией диафрагмы, место прикрепления которой при затруднении дыхания втягивается, образуя временную или постоянную гариссонову борозду.

Позвоночник. У новорожденных позвоночник прямой с небольшой выпуклостью кзади. Изгибы, свойственные взрослым (шейный лордоз, грудинный кифоз, пояснично-крестцовый лордоз), появляются по мере развития статических функций.

Трубчатые кости. У детей раннего возраста трубчатые кости заполнены активно функционирующим красным костным мозгом и состоят из нескольких частей. Диафиз и эпифиз (эпифизы) соединены между собой прослойкой необызвествленного хряща метафиза. Рентгенологическую картину иногда приходится дифференцировать от оскольчатого перелома. В метафизарных зонах роста костей имеются очень богатое кровоснабжение и замедленный ток крови, обеспечивающие активное новообразование костной ткани. В этих местах легко оседают микроорганизмы, в результате чего у детей первого года жизни нередко возникает метафизарный остеомиелит. В возрасте 2 — 3 лет, когда формируются ядра окостенения в эпифизах, остеомиелит чаще бывает эпифизарным (у взрослых — диафизарным).

Ядра окостенения. В запястье ядра окостенения образуются в определенной последовательности, позволяющей определить приблизительный (костный) возраст здорового ребенка. К 6 мес формируется обычно первое ядро, к году — второе, затем каждый год (в среднем) прибавляется по одному ядру. Возможны индивидуальные отклонения в сроках появления ядер, но, как правило, ускоренное или замедленное их появление свидетельствует о патологии костеобразования, связанной чаще всего с эндокринными заболеваниями или гипервитаминозом D.

Исследование костной системы новорожденного

Методика исследования костной системы новорожденного

При оценке состояния костной системы используют жалобы и расспрос матери, а также объективные методы: осмотр, пальпацию и лабораторно-инструментальное (преимущественно рентгенологическое) исследование.

Жалобы. Касаемо костной системы у старших детей жалобы связаны чаще всего с болями в конечностях, которые могут наблюдаться и у здоровых после необычной физической нагрузки. Ночные боли в бедрах и голенях часто отмечаются при плоскостопии (genu varum и genu valgum) и после нагрузки. Ночные боли в крупных суставах — один из симптомов нервно-артритического диатеза. Летучие боли в крупных и мелких суставах, сопровождаемые кратковременным припуханием, могут иметь место при ревматизме и хронических интоксикациях (туберкулезной, тонзиллогенной). Утренние боли и скованность характерны для ювенильного ревматоидного артрита. Боли в костях могут явиться первым симптомом острого лейкоза.

Осмотр. Он производится одновременно с пальпацией, последовательно сверху вниз. Ребенка при этом необходимо полностью раздеть.

Череп у здорового ребенка симметричный, округлой формы. У новорожденных иногда наблюдаются асимметричное выбухание и тестоватая или плотная припухлость над одной (чаще теменной) или несколькими костями черепа в связи с родовой опухолью мягких тканей или кефалогематомой.

Уменьшение размеров черепа (микроцефалия) является следствием недоразвития мозга или раннего закрытия большого родничка. Увеличение размеров черепа (макроцефалия) может быть семейной особенностью, результатом рахита или гидроцефалии. В последнем случае отмечаются увеличение, выбухание, напряженность и видимая или хорошо ощущаемая пульсация большого родничка.

Выбухание и усиленная пульсация большого родничка могут наблюдаться и при гриппе, ОРВИ, но чаще бывают при менингите и менингоэнцефалите. При обезвоживании и сердечной декомпенсации выявляется западение большого родничка. Определяемые пальпаторно размягчение краев последнего, податливость швов и части затылочной кости чаще всего свидетельствуют о периоде разгара рахита, но могут отмечаться при гидроцефалии, несовершенном остеогенезе и других заболеваниях.

Уплощенный, скошенный, асимметричный затылок, выдающиеся теменные и лобные бугры, выбухающие швы черепа, квадратная или «ягодичная» голова свойственны рахиту. Башенный череп считался ранее признаком врожденного сифилиса, но в настоящее время наблюдается при асимметричном краниостенозе и нарушении роста костей черепа или при наследственных заболеваниях.

При осмотре зубов нередко выявляются неправильное их расположение, дефекты эмали, кариес. В настоящее время очень редко наблюдаются свойственные врожденному сифилису бочкообразной формы верхние резцы с полулунной вырезкой по всему режущему краю.

Осмотр и пальпация грудной клетки позволяют отметить одностороннее выбухание межреберий, утолщение кожной складки, пастозность кожи, может бьпь дополнительным симптомом в диагностике выпотного плеврита или пневмонии. Легко обнаруживаются также врожденные (воронкообразное западение грудины) или приобретенные деформации. Среди последних — рахитические изменения: «четки», «грудь сапожника», «куриная»

Увеличение физиологических изгибов позвоночника может быть следствием многих заболеваний: грудной гиперлордоз — следствием рахита, туберкулеза позвоночника; поясничный — двустороннего врожденного вывиха бедра, контрактур тазобедренного сустава, выраженного плоскостопия, поражения длинных мышц спины на почве полиомиелита или прогрессирующей мышечной дистрофии. Поясничный лордоз при отсутствии физиологического грудного кифоза придает доскообразный вид спине больного хондродистрофией. У больных рахитом раннего возраста позвоночник нередко образует выраженный дугообразный кифоз в положении сидя (рахитический горб), обусловленный резкой гипотонией мышц спины. Аналогичная картина наблюдается при туберкулезном спондилите. Однако в последнем случае угол, образованный поврежденными позвонками, более острый и не расправляется, если ребенка приподнять за прямые ноги из положения лежа на животе.

Костная система ребенка в школьном возрасте

В школьном, реже дошкольном, возрасте довольно часто наблюдаются привычные, школьные сколиозы или кифосколиозы, связанные с неправильным положением за партой. Однако причиной их является не столько неправильная посадка или ношение тяжелого портфеля в одной руке, сколько общее ослабление мышечной системы в связи с неполноценным питанием, недостатком активных движений на свежем воздухе. Подвижность позвоночника нарушается при туберкулезном спондилите. ребенок в таком случае щадит позвоночник при движениях, постукивание по позвонкам выявляет слабые болевые ощущения.

Конечности здорового ребенка прямые. Деформации и нарушения функции чаще касаются нижних конечностей. В первые месяцы жизни иногда отмечается кажущееся их искривление, связанное с особенностями развития мышечных групп. Истинное искривление ног чаще всего обусловлено активным рахитом или его последствиями. Оно может быть О- или X-образным, часто сопровождается укорочением костей в длину, возникает к концу первого — началу второго года жизни, когда ребенок начинает ходить. Как правило, это уже рецидив рахита, поэтому одновременно у ребенка наблюдают деформации черепа, грудной клетки, утолщение эпифизов трубчатых костей и фаланг верхней конечности («браслетки», «нити жемчуга»). Более грубые деформации, преимущественно нижних конечностей, возникшие в возрасте 2 — 3 лет, обычно связаны с рахитоподобными заболеваниями, обусловленными патологией печени, почек, обмена, нередко имеющими семейно-наследственное происхождение. Сифилитический остеохондрит на границе эпифиза и метафиза может вызвать патологическое их отделение друг от друга с развитием псевдопаралича Парро (в области плечевого или тазобедренного суставов). Активные движения при этом нарушены, пассивные резко болезненны. Увеличение, болезненность и типичная (веретенообразная) деформация суставов с формированием сгибательных контрактур и межсуставными мышечными атрофиями свойственны ювенильному ревматоидному артриту, при подозрении на который необходимо срочное обследование в специализированном стационаре.

Плоскостопие — физиологическое состояние для детей первого года жизни, еще не умеющих ходить, как и небольшая косолапость (ротация стоп кнутри). У более старших оно связано с последствиями рахита или другой костно-мышечной патологии, может быть наследственным, но в любом случае, как и выраженная косолапость, нуждается в ортопедической и функциональной (гимнастика, ходьба босиком) коррекции. Верхние и нижние конечности укорачиваются и искривляются при рахите и хондродистрофии. Возможно утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») вследствие постоянной гипоксемии при врожденных пороках сердца и длительно существующей дыхательной недостаточности.

  • 1. Анатомо-физиологические особенности костной системы
  • 2. Анатомо-физиологические особенности мышечной системы у детей
  • 3. Семиотика поражений костей и мышечной системы. Методика исследования
  • ЛЕКЦИЯ № 7. Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы и семиотика поражений

    1. Анатомо-физиологические особенности костной системы

    Закладка и образование костной ткани происходит на 5-й неделе внутриутробного развития. Костная ткань является очень чувствительной к неблагоприятным воздействиям внешней среды, особенно к нарушениям питания, двигательного режима ребенка, состояния мышечного тонуса и др.

    Твердость кости зависит от степени замещения хрящевой ткани остеоидной и степенью ее минерализации. Особенностью детского скелета является относительно большая толщина и функциональная активность надкостницы, за счет которой идут процессы новообразования костной ткани при поперечном росте костей.

    Череп к моменту рождения ребенка представлен большим числом костей. Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться только с 3—4-месячного возраста. У доношенных детей боковые роднички обычно закрыты.

    Задний, или малый, родничок, расположенный на уровне затылочных углов теменных костей, открыт у 25 % новорожденных и закрывается не позднее 4—8-й недели после рождения. Передний, или большой, родничок, расположенный в месте соединения венечного и продольного швов, может иметь различные размеры. При измерении по расстоянию между средними точками противостоящих краев они составляют от 3 х 3 см до 1,5 х 2 см. В норме закрытие большого родничка происходит к 1–1,5 годам, однако в последние годы оно нередко наблюдается к 9—10 месяцам.

    Позвоночник новорожденного лишен физиологических изгибов. Шейный изгиб начинает возникать сразу после начала держания головы. Грудной изгиб (кифоз) устанавливается предварительно после 6–7 месяцев жизни, когда ребенок самостоятельно сидит, а окончательно он закрепляется только в 6–7 лет. Поясничный лордоз становится заметным после 9—12 месяцев, окончательно формируется в школьные годы.

    Грудная клетка новорожденного широкая и короткая с горизонтально расположенными ребрами. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, опускаются передние концы ребер, интенсивно растет поперечный диаметр.

    Кости таза относительно малы у детей раннего возраста. Форма таза напоминает воронку. Рост костей таза относительно интенсивно происходит до 6 лет. С 6 до 12 лет имеет место относительная стабилизация размера таза, а в последующем у девочек – наиболее интенсивное его развитие, у юношей – умеренный рост.

    Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности. Период сохранения молочных и появления постоянных зубов носит название периода сменного прикуса. При смене молочных зубов постоянными после выпадения молочного зуба и до прорезывания постоянного проходит обычно 3–4 месяца.

    2. Анатомо-физиологические особенности мышечной системы у детей

    Масса мышц по отношению к массе тела у детей значительно меньше, чем у взрослых. Распределение мышечной ткани у новорожденного отличается от детей других возрастных групп и взрослых. Основная ее масса приходится на мышцы туловища, в то время как в другие периоды – на мышцы конечностей.

    Особенностью новорожденных является значительное преобладание тонуса мышц-сгибателей. Благодаря повышению тонуса сгибателей во внутриутробном периоде возникает специфическая поза плода.

    Параллельно с развитием мышечных волокон идет формирование соединительнотканного каркаса мышц (эндомизия и перимизия), которое достигают окончательной степени дифференцировки к 8—10 годам.

    У новорожденных (в отличие от взрослых) даже во время сна мышцы не расслабляются. Постоянная активность скелетных мышц определяется, с одной стороны, их участием в реакциях сократительного термогенеза (теплопродукции), а с другой – участием этой активности и мышечного тонуса в анаболических процессах растущего организма (прежде всего – в стимуляции развития самой мышечной ткани).

    Развитие мышц у детей идет неравномерно. В первую очередь развиваются крупные мышцы плеча, предплечья, позднее – мышцы кисти рук. До 6 лет тонкая работа пальцами детям не удается. В возрасте 6–7 лет ребенок может уже успешно заниматься такими работами, как плетение, лепка и др. В этом возрасте возможно постепенное обучение детей письму. Однако упражнения в письме должны быть кратковременными, чтобы не утомлять еще не окрепшие мышцы кистей рук.

    С 8–9 лет у детей уже укрепляются связки, усиливается мышечное развитие, отмечается значительный прирост объема мышц. В конце периода полового созревания идет прирост мышц не только рук, но и мышц спины, плечевого пояса и ног.

    После 15 лет интенсивно развиваются и мелкие мышцы, совершенствуются точность и координация мелких движений.

    Для нормального развития мышц у детей и подростков необходимы умеренные физические упражнения.

    3. Семиотика поражений костей и мышечной системы. Методика исследования

    Поражения костной системы у детей могут быть врожденными и приобретенными.

    Из врожденных аномалий наиболее часто наблюдаются врожденный вывих бедра, а также различные пороки развития отдельных частей скелета.

    На втором месте стоят врожденные дисплазии скелета, при которых имеются аномалии формирования самих тканей опорно-двигательного аппарата. Они делятся на хондро– и остеодисплазии и проявляются различными деформациями скелета, возникающими в процессе роста ребенка. Приобретенные заболевания костей в раннем возрасте представлены главным образом рахитом, при котором наблюдаются размягчение костей (остеомаляция), дугообразные искривления костей в виде буквы О или Х, а также рахитическая гидроцефалия. Среди приобретенных заболеваний костей нередки остеомиелиты. У детей школьного возраста (10–14 лет) регистрируется самая высокая частота травматических поражений костной ткани – переломов костей. У детей встречаются и опухоли костей, частота возникновения которых увеличивается в те возрастные периоды, когда происходит наиболее интенсивное вытяжение.

    Заболевания суставов у детей представлены травматическими и инфекционными артритами, при которых отмечаются боли в суставах и ограничение подвижности, а также деформация сустава за счет накопления экссудата в его полости и суставной сумке.

    Методика исследования костной системы заключается в осмотре, при котором выявляют изменения конфигурации, ограничение подвижности, наличие боли, симметричность поражения костей и суставов; также можно увидеть изменения формы головы (макроцефалию, микроцефалию), грудной клетки (куриную, воронкообразную грудь), позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз), изменения со стороны зубов (это соотношение молочных и постоянных зубов, их форма, направление роста, целостность и цвет эмали) и т. д. При осмотре нижних конечностей у грудных детей особое внимание следует обратить на симметричность ягодичных складок, укорочение конечностей, у старших детей – на рахитическое искривление конечностей и плоскостопие.

    При пальпации костей и суставов можно обнаружить патологическое размягчение костей, которое свойственно рахиту, утолщение ребер (рахитические четки), отечность, болезненность суставов.

    По показаниям проводят рентгенологическое исследование костей. Для диагностики заболеваний костной системы прибегают к биохимическому исследованию крови (на кальций, фосфор, щелочную фосфатазу, оксипролин).

    Исследование мышечной системы начинают с осмотра, который позволяет выявить степень развития мышечной массы, асимметрию и т. д. Важнейшими показателями состояния мышечной системы являются тонус, сила и двигательная активность. В первые месяцы и годы жизни по стойкому снижению мышечного тонуса и связанному с этим нарушению моторики ребенка выявляются врожденные заболевания мышц, нейро-мышечных синапсов и передних рогов спинного мозга (миопатии, миотонии). Среди инструментальных методов исследования мышечной системы используются определение механической и электрической возбудимости, миография.

    Клинико-электромиографические исследования дают возможность выявить субклинические проявления двигательных нарушений, помогают уточнить локализацию процесса, дифференцировать двигательные нарушения, обусловленные поражением центральной или периферической нервной системы или мышечного аппарата.

    Хронаксиметрия – метод определения минимального промежутка времени от нанесения электрораздражения до сокращения мышц. Этим методом можно выявить повышенную мышечную возбудимость.

    При врожденных заболеваниях мышечной системы определяют уровень аминокислот в крови и моче и исследуют биоптаты мышц.

    У ребенка после рождения продолжаются рост и дифференциация костной ткани, формирование скелета. В организме функции костной ткани многообразны: во-первых, это опора и защита внутренних органов, костного мозга; во-вторых, кости, по сути, являются резервуаром неорганических (кальция, фосфора, магния) и некоторых органических веществ; в третьих, костная ткань в экстремальных условиях является защитой от ацидоза, после исчерпывания функций почек и легких; в четвертых, она является «ловушкой для чужеродных веществ» (тяжелые, радиоактивные металлы и т. д.).

    Архитектонику костной ткани можно разделить на два типа: трабекулярную и губчатую. Трабекулярная кость по своей структуре напоминает решетчатое строение, окружающее сосуды. Остеофиты в ней разбросаны по всей структуре. У плода и эмбриона практически все кости скелета имеют трабекулярное строение. После рождения такая структура сохраняется в позвонках, плоских костях, а также в трубчатых костях, являясь временной структурой при образовании пластинчатой кости.

    Плотная кость — это окончательная структура, свойственная скелету взрослого человека. Она состоит из системы гаверсовых каналов и построена из твердого кальцифицированного матрикса. Остеофиты в ней расположены упорядоченно и ориентированы вдоль сосудистых каналов. Развитие плотной кости постепенное, по мере увеличения двигательной нагрузки.

    Основными клеточными элементами костной ткани являются остеоцит, остеобласт и остеокласт. Остеогенез у человека уникален и отличается от всех представителей животного мира. Окончательная структура кости формируется после рождения, что связано с началом устойчивой ходьбы.

    К моменту рождения у ребенка диафизы и эпифизы трубчатых костей уже представлены костной тканью. Из хрящевой ткани состоят все губчатые кости (кисти, стопы, череп). К рождению в этих костях образуются ядра окостенения, дающие рост плотной кости. По точкам окостенения можно судить о биологическом возрасте ребенка. Рост трубчатых костей происходит за счет ростовой хрящевой ткани. Удлинение костей происходит за счет роста хрящевой ткани в длину. Рост кости в ширину происходит за счет надкостницы. При этом со стороны костномозгового канала кортикальный слой надкостницы подвержен постоянной резорбции, вследствие чего при росте кости в поперечнике увеличивается объем костномозгового канала.

    После рождения кость в своем развитии многократно перестраивается — от грубоволокнистого строения до структурной кости.

    С возрастом происходит процесс остеогенеза — перемоделирования костной ткани. Плотность костей нарастает постепенно. Содержание основного минерального компонента костной ткани — гидрооксиапатита — у детей с возрастом увеличивается.

    В целом в процессе костного образования выделяют три стадии:

    1) образование белковой основы костной ткани; в основном оно протекает внутриутробно;

    2) формирование центров кристаллизации (гидрооксиапатита) с последующей минерализацией (остеосинтез); оно свойственно послеродовому периоду;

    3) остеогенез, когда происходит процесс перемоделирования и самообновления кости.

    На всех стадиях остеогенеза необходимы витамин D и нормальное присутствие в пище ионов Са, Мg, Р. Непременным условием правильного формирования костной системы является пребывание на воздухе, внешняя инсоляция.

    При недостатке любого из этих компонентов у ребенка развивается рахит, характеризующийся изменениями костной и мышечной системы, нарушениями со стороны центральной нервной системы.

    У детей, в отличие от взрослых, чем меньше возраст, тем обильнее кровоснабжаются кости. Особенно развито кровоснабжение метафизов и эпифизов. К 2 годам формируется единая система внутрикостного кровообращения, хорошо развиты сеть эпиметафизарных сосудов, ростовой хрящ. После 2 лет число сосудов костей значительно уменьшается и снова увеличивается к пубертатному периоду.

    Надкостница у детей толще, чем у взрослых. За счет нее происходит рост кости в толщину. Костномозговые полости формируются с возрастом. К 12 годам кость ребенка уже напоминает кость изрослого человека.

    В развитии костей у детей можно выделить периоды, когда кости особенно чувствительны к вредным факторам.

    1. Грудной период, ранний или преддошкольный период, первые 3 года жизни, когда происходят рост и кальцификация кости, насыщение и депонирование минеральных веществ (кальций, фосфор). Легко возникают различные остеопатии — рахит, рахитопо-добные состояния. Поэтому особое значение имеет рациональное вскармливание ребенка, соблюдение им режима дня.

    2. Школьный и подростковый периоды, когда завершается дифференцировка и накопление массы кости. У детей наблюдаются пограничные остеохондропатии. Факторы риска нарушения костеобразования у детей — это нарушения питания, неадекватные физические нагрузки.

    Череп

    Череп у новорожденного состоит из множества костей. Такие швы, как стреловидный, венечный, затылочный, открыты. Их закрытие начинается к 3—4-месячному возрасту. У доношенных детей к рождению боковые роднички закрыты. Задний, или малый, родничок, находящийся на уровне затылочных и теменных костей, бывает открыт у 25% новорожденных. Он закрывается к 4—8 неделям жизни ребенка. Большой родничок находится в месте соединения теменных и лобных костей, или венечного и стреловидного швов. Он всегда открыт, и его величина у новорожденного колеблется от 3х3 см до 1,5х2 см. В норме большой родничок закрывается к 10-18 месяцам.

    Форма головы у детей может быть различной, но чаще она округлая, симметричная. Лицевой череп развивается с возрастом.

    Позвоночник

    Позвоночник человека — уникальное костное образование, способствующее его прямохождению, которое формируется параллельно росту ребенка. Постепенно, с возрастом позвоночник приобретает свои изгибы, принимающие на себя перемещение центра тяжести идущего или стоящего человека.

    Первые изгибы позвоночника появляются с начала удержания головы и плечевого пояса, и к 2—4 месяцам формируется передний изгиб шейной части позвоночника. После развития умения прямостояния и ходьбы формируются изгиб кпереди в поясничной части позвоночника и почти одновременно грудной изгиб позвоночника. Неравномерность роста отдельных сегментов тела, позвоночника, головы и конечностей приводит к тому, что центр тяжести тела в процессе роста детей существенно перемещается. Так, если у новорожденного в вертикальном положении центр тяжести находится на уровне processus xyphoideus, то у ребенка более старшего возраста он перемещается вниз, но не достигает уровня пупка. В возрасте 5—6 лет центр тяжести уже ниже пупка, а к 13 годам — ниже уровня гребешков подвздошных костей.

    У детей, в отличие от взрослых, фиксация позвоночника неустойчивая, несовершенная, и под влиянием внешних факторов (неправильная поза) могут возникать стойкие деформации костей позвоночника (сколиозы и патологические осанки).

    Грудная клетка

    Чем меньше ребенок, тем его грудная клетка относительно шире и короче, при этом ребра располагаются горизонтально. Грудная клетка ребенка более округлая, чем у взрослого человека. Поперечный ее размер у новорожденного больше среднепродольного на 25%, грудная клетка у них находится в состоянии как бы вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, при этом ребра опускаются, образуя с позвоночником тупой угол, интенсивно растет ее передний диаметр. В 3 года формируется эффективное реберное дыхание. К 12 годам грудная клетка переходит в состояние максимального вдоха, а к 15 годам завершается окончательное увеличение ее поперечного диаметра.

    Кости таза у детей раннего возраста напоминают воронку. Формирование половых различий таза начинается в пубертатном возрасте.

    Методы исследования костной системы и суставов

    Данные по анамнезу заболевания костной системы обычно собирают со слов родителей, ближайших родственников или лиц, занимающихся воспитанием ребенка. Дети старшего возраста могут сами существенно дополнить историю заболевания. При расспросе обращают внимание на сроки появления тех или иных изменений. Во-первых, выявляют наличие болей (артралгий, миалгий, осалгий), во-вторых — изменения конфигурации костей и суставов, в третьих — состояние подвижности в суставах. При жалобах на боли отмечают их локализацию, симметричность, характер и интенсивность, продолжительность, периодичность. Затем расспрашивают о факторах, способствующих усилению или исчезновению болей (тепло, покой, лекарственные препараты). Следующий момент — установление нарушений подвижности (утренняя скованность, ограничение движений из-за боли и др.). После этого расспрашивают о связи начала и появления болей или изменений со стороны суставов, костей с каким-либо заболеванием (предшествующие инфекции, травмы).

    Осмотр проводят сверху вниз (голова, туловище, конечности), при этом важно хорошее освещение. У детей раннего возраста обращают внимание на патологические изменения формы головы, которые особенно часто отмечаются при рахите. Кости черепа могут быть скошенными, асимметричными, увеличиваются лобные, теменные и затылочные бугры. Часто появляются уплотнение затылочной кости и ее сглаженность.

    При врожденном сифилисе может развиваться патологическая ломкость костей черепа. У новорожденных детей деформация черепа, связанная с родовой травмой, проявляется черепицеобразным расположением костей (находят друг на друга), их вдавлением или выпячиванием, часто с последующими поднадкостничными кровоизлияниями (кефалогематомы). Могут наблюдаться и мозговые грыжи.

    Голову измеряют с целью оценки физического развития или для выявления патологии (микро- и макроцефалии).

    Микроцефалия развивается внутриутробно или при раннем закрытии швов (на фоне гипервитаминоза витамина D). Большая голова при макроцефалии как патологическое состояние чаще всего развивается при нарушении гемоликвородинамики — гидроцефалия. При этом роднички и даже швы всегда открыты.

    При осмотре обращают внимание на возрастную пропорциональность развития лицевого и мозгового черепа.

    Затем осматривают грудную клетку. Обращают внимание на ее форму, симметричность, равномерность участия в акте дыхания, различные деформации («куриная грудь», воронкообразная грудная клетка, перипневмоническая борозда Филатова—Гаррисона, сердечный горб и т. д.), свидетельствующие о врожденном или приобретенном дефекте.

    Оценивают осанку ребенка в положении стоя: пятки вместе, руки по швам. При нарушениях осанки имеются боковые искривления позвоночника — сколиоз, отставание лопаток от грудной клетки, сутулость, патологический лордоз (усиление изгиба позвоночника вперед) и кифоз (усиление изгиба позвоночника назад). Особенно часто отмечаются искривления позвоночника вбок — сколиоз (это всегда патология). Подозрение на сколиоз должно быть обязательно подтверждено рентгенологически.

    Необходимо исследовать болезненность позвонков при ощупывании и движении, особенно если ребенок жалуется на боли в позвоночнике.

    Осмотр верхних конечностей производят с целью определения их длины и наличия деформации. Существуют нормативы развития конечностей у детей различного возраста. Длиннорукость чаще выявляют при заболеваниях соединительной ткани (болезнь Марфана). Укорочение конечностей связано с болезнью Дауна и хондродистрофией. Осматривают также и пальцы на предмет выявления симптома «барабанных палочек», остеопатий, артритов и других изменений.

    При осмотре нижних конечностей у новорожденного обращают внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (при врожденном вывихе тазобедренного сустава складок больше), укорочение конечностей, Х- или О-образное искривление голеней (при рахите). Часто у детей старшего возраста диагностируют плоскостопие, являющееся патологическим состоянием. Для его определения проводят плантографию — изучают отпечаток стопы на листе бумаги.

    Быстрому скрининговому осмотру костной системы и его протоколированию помогает следующая стандартная последовательность:

    1. Осмотр в фас, руки вытянуты вдоль туловища. При этом определяют форму ног, положение головы, симметричность плеч, треугольников талии, исключают деформацию грудной клетки, симметричность бедер.

    2. Осмотр сбоку. Определяют форму грудной клетки, живота, выступание лопаток, форму спины.

    3. Осмотр со спины. Выявляют симметрию углов лопаток, форму позвоночника, форму ног, ось пяток.

    4. В конце осмотра предлагают ребенку пройти по кабинету для выявления нарушений походки.

    По результатам осмотра проводят тестирование: 1) без отклонений — по всем пунктам отрицательные значения; 2) незначительные отклонения, требующие наблюдение педиатра — при положительных ответах на вопросы 3—7; 3) значительные отклонения, требующие дообследования и лечения у ортопеда или вертебролога — положительные ответы на 5 вопросов (1, 2, 8, 9, 10).

    Пальпация костей — врачебная процедура. Она направлена на Выявление размягчения костей, состояния родничков или швов черепа у новорожденных и грудных детей. Пальпируют также ребру, кости конечностей, обследуют суставы и на основании изменений их формы, размера и объема движений судят о той или Иной патологии. Если возникает необходимость, назначают рентгенологическое исследование. Его проводят при подозрении на Воспалительно-дистрофические изменения костей, суставов; при опухолях костей, для определения костного (биологического) возраста, при диагностике заболеваний, сопровождающихся остеопорозом, размягчением костей. Для диагностики заболевания костной системы применяют также лабораторные методы: определяют уровень Са, Р, щелочной фосфатазы в крови и моче.

    Зубы

    У детей первыми зубами являются молочные зубы. Они прорезываются в определенной последовательности.

    Большое значение имеет становление прикуса молочных зубов. Он формируется к 2,5—3,5 годам и характеризуется следующими позициями:

    1) малые промежутки между зубами;

    2) отсутствие стертости зубов;

    3) дистальные поверхности верхнего и нижнего зубных резцов расположены в одной фронтальной плоскости;

    4) ортогнатический прикус, когда верхние резцы немного прикрывают нижние резцы.

    Следующий период развития зубов начинается в возрасте 3,5 — 6 лет. В это время возникают междузубные щели (диастемы) — между резцами или тремы — между другими зубами. Зубы уже стираются, нижние и верхние не совпадают. Ортогнастический прикус переходит в прямой. Молочный прикус зубов имеет большое значение для формирования умения пережевывать пищу и развития речи.

    Период сменного прикуса начинается с появления постоянных зубов, при этом сохраняются и молочные зубы. Первые постоянные зубы прорезываются в 5 лет — это первые моляры. Затем последовательно выпадают молочные и появляются постоянные зубы. К 11 годам прорезываются вторые моляры. Третьи моляры (зубы «мудрости») появляются в возрасте 17—20 лет, а иногда даже позже. Для оценки количества постоянных зубов пользуются следующей формулой:

    Х = 4n — 20, где n — возраст ребенка, лет.

    У детей любого возраста часто отмечается заболевание зубов — кариес, при котором происходит постепенное разрушение структуры зуба. Поэтому в воспитании ребенка особое место занимает профилактика кариеса.

    В этом плане имеют значение рациональное питание, соблюдение принципов вскармливания ребенка грудным молоком. Особое значение придают содержанию в пище фтора, как средства, предотвращающего кариес. Дети должны чистить зубы профилактическими пастами, не содержащими фтора, но он обязательно должен содержаться в пищевых продуктах. Кроме фтора ребенку необходим также кальций.

    Рациональное питание должно включать и органические малоусвояемые углеводы. Последние оказывают положительное влияние на рост нормальной флоры ротовой полости. Для правильного развития зубов, профилактики кариеса необходима диета, содержащая крахмал, гликоген, дисахариды, глюкозу. Важно учить ребенка правильно пережевывать пищу. После еды обязательно нужно полоскать рот и чистить зубы пастой, по крайней мере два раза в сутки — вечером и утром.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *