Coxa valga у детей

Диспластический коксартроз или Coxa Valga – заболевание, которое характеризуется дегенеративными изменениями в тазобедренных суставах. Болезнь является следствием врожденной патологии сустава – дисплазии.

При дисплазиях сустав недоразвит, вертлужная впадина сформирована неправильно и нарушен шеечно-диафизарный угол. Если это угол превышает норму, то говорят о Coxa Valga – вальгусной деформации шейки бедренной кости. Такая патология практически не подлежит консервативному лечению, но ее можно устранить в Ладистен Клиник с помощью высокотехнологичной коррегирующей остеотомии.

Сoxa valga — что это?

У каждого новорожденного шейка бедренной кости находится в вальгусном положении: то есть развернута назад. В процессе роста происходит физиологический разворот, и головка занимает правильное положение. Это можно отследить по значениям шеечно-диафизарного угла, который в среднем составляет 127-130 градусов.

Но под действием некоторых факторов хрящи терпят изменения, и разворот нарушается.

Когда угол переваливает за отметку 139 градусов, проявляется Coxa Valga. Со временем патология ведет к тяжелым изменениям костных структур и близлежащих тканей, они разрушаются, стирается хрящ. Сустав, который и так был нездоровым, деформируется больше и вызывает коксартроз. Артроз тазобедренного сустава — одна из самых тяжелых патологий с опасными последствиями.

Причины возникновения

Coxa Valga может развиваться сразу после рождения или годами позже. Есть несколько факторов для ее возникновения:

  • болезнь Литтля;
  • последствия полиомиелита;
  • прогрессирующая мышечная дистрофия;
  • опухоли в зоне эпифизарного хряща.

Реже патология встречается после рахита или неправильного лечения травмы.

А самая распространенная причина заболевания – дисплазия тазобедренных суставов. Это состояние, при котором головка сустава недоразвита или вертлужная впадина пологая, не сформированная.

Самая тяжелая форма — врожденный вывих бедра. Но другие степени дисплазии не менее опасны. Если их не лечить они запускают коксартроз. По мере прогрессирования дисплазии происходит дегенерация хрящей в вертлужной впадине и на головке бедра. В более чем 70% случаев страдает именно впадина.

«Детская дистрофическая соха vara » А.М. Соколовский, О.А. Соколовский, А.Б. Деменцов

Coxa vara — собирательное название варусных деформаций шейки бедра различной этиологии. В эту группу входят тазобедренные суставы, у которых шеечно-диафизарный угол (ШДУ) бедра составляет менее 120°. Термин «coxa vara» ввели в употребление независимо друг от друга Kocher (1894) и Hofmeister (1894). Однако первое описание клинических симптомов заболевания сделал Fiorani в 1881 г. При классификации варусных деформаций шейки бедра В.П. Грацианским детская дистрофическая coxa vara включена в группу приобретенных дефектов развития как самостоятельное заболевание. Данная патология является довольно распространенной и составляет 3—9% всех заболеваний тазобедренного сустава у детей. Чаще наблюдается в возрасте 2—7 лет. Преимущественно отмечаются случаи тяжелой деформации, когда ШДУ составляет порядка 50—90°. Заболевание встречается у мальчиков и девочек с одинаковой частотой. Поражение правого тазобедренного сустава наблюдается в 1,5—2 раза чаще левого. Односторонний процесс диагностируется в 2,5 раза чаще, чем двусторонний, который, по мнению некоторых авторов , встречается только в случае генерализованных скелетных дисплазий.

Этиология и патогенез. В основе детской дистрофической coxa vara лежит своеобразно протекающий процесс местной перестройки шейки бедренной кости вследствие первичного нарушения энхондральной оссификации медиальной ее части. Причина его окончательно не установлена. Среди предложенных теорий происхождения деформации — врожденная, травматическая, рахитическая, эндокринная и др., однако ни одна из них не получила всеобщего признания и подтверждения.

Заболевание носит медленно прогрессирующий характер. Под влиянием нагрузки и тяги мышц постепенно формируется типичная варусная деформация. На протяжении года ШДУ уменьшается в среднем на 6—9° . Прогрессирование деформации сопровождается резорбцией шейки бедра. На определенном этапе процесса значительная часть шейки рассасывается, головка бедренной кости теряет связь с шейкой, дистальная часть бедра постепенно смещается кверху, а головка остается в нижнем квадранте вертлужной впадины.

Однако возможен и другой вариант развития заболевания. В этом случае дистрофический процесс, протекающий в шейке бедра, может закончиться самоизлечением как на стадии доклинических проявлений, т.е. в первой стадии заболевания, так и при уже развившейся деформации, когда шеечно-диафизарный угол составляет 30 — 80°. Последний вариант развития встречается довольно редко, к тому же восстановления ШДУ до абсолютно нормальных величин не наблюдается. Таким образом, варусная деформация шейки бедренной кости способна как прогрессировать, что происходит наиболее часто, так и остановиться в любой фазе своего развития. Важно подчеркнуть, что данное заболевание не является врожденным.

Дифференциальную диагностику следует проводить с врожденной coxa vara, деформацией проксимального конца бедра при рахите, особенно у детей младшего возраста, с множественной эпифизарной дисплазией, метафизарным дизостозом, болезнью Моркио и другими симптоматическими варусными деформациями.

Как следует из названия, принято рассматривать данное заболевание как патологический процесс, приводящий лишь к варусной деформации проксимального конца бедренной кости. Однако более углубленное изучение показало, что варусная деформация нередко сочетается с изменением угла антеторсии, с появлением ретроторсии, с многоплоскостной деформацией, с укорочением конечности, а с возрастом склонна к появлению вторичной дисплазии вертлужной впадины и нарушению биомеханической оси конечности в виде вальгусной деформации коленного сустава .

Клиника. Хотя А.Н. Кречмар выделил в развитии клинической картины дистрофической coxa vara у детей три стадии — начальную, клинических проявлений и стадию исходов, далеко не всегда возможно провести такую четкую дифференцировку. Начальная симптоматика заболевания пока остается неизвестной: наличие длительного скрытого периода развития болезни создает затруднения в определении ее начала. По мнению большинства авторов, оно приходится на первые годы жизни ребенка.

Первый и самый ранний симптом, на который родители обращают внимание вскоре после того, как ребенок начал ходить, или после незначительной травмы, – хромота. При двустороннем поражении имеет место раскачивающаяся походка и увеличение поясничного лордоза. В некоторых случаях возможно появление незначительных болей в ногах непостоянного характера, быстрая утомляемость, особенно после длительной ходьбы. Но, как правило, эти признаки соответствуют уже развившейся деформации. В дальнейшем происходит укорочение конечности, что сопровождается прогрессированием симптоматики.

При обследовании больного в положении стоя отмечается наклон таза кпереди, что подтверждается увеличением поясничного лордоза. Имеет место наклон таза во фронтальной плоскости. В положении больного лежа выявляется, как правило, наружная ротация конечности на стороне поражения, ограничение отведения и внутренней ротации. Это наиболее постоянные и довольно ранние признаки заболевания. Приведение, сгибание и разгибание бедра сохранены в полном объеме.

Атрофия мышц бедра и голени, а также укорочение ноги (на 3—5 см) определяются при одностороннем заболевании. Из других симптомов следует отметить более низкое расположение ягодичной складки на стороне поражения и увеличение треугольника талии на противоположной стороне. В запущенных случаях наблюдается контрактура тазобедренного сустава, чаще приводящая.

В результате смещения бедра кверху происходит изменение положения верхушки большого вертела, которая в зависимости от тяжести деформации располагается на разных уровнях выше линии Розера — Нелатона. В тяжелых случаях выстояние вертела составляет 4—5 см и сопровождается появлением симптома Тренделенбурга.

В плане клинической дифференциальной диагностики детской дистрофической coxa vara с врожденным вывихом бедра уточнить диагноз помогает прощупывание головки бедренной кости в скарповском треугольнике, с патологическим вывихом бедра — отсутствие смещаемости бедра относительно таза при тяге по продольной оси туловища (отрицательный симптом «поршня»).

Рентгенологическая картина. Ранняя диагностика детской дистрофической coxa vara возможна только с помощью рентгенологического исследования. Обычно заболевание обнаруживается рентгенологически при обследовании ребенка в связи с перенесенной травмой или подозрением на рахит. Чаще всего это случайные находки, которые проявляются разрыхленностью костной структуры в шейке бедра в непосредственной близости от эпифизарной ростковой пластинки, наличием мелких очагов и узких «щелей» просветления. Деформация шейки бедра, как правило, еще не определяется.

Более яркие симптомы детской дистрофической coxa vara наблюдаются во второй стадии болезни (стадии клинических проявлений), когда в шейке бедра обнаруживается широкая полоса просветления — зона патологической перестройки. Именно в этой стадии заболевание проявляется как деформация шейки бедра. ШДУ при этом всегда меньше 110° (в большинстве случаев — меньше 90°).

Зона патологической перестройки представляет особый интерес. В одних случаях она проходит косо и совпадает с направлением зоны роста, причем книзу участок перестройки расширяется, угол между продольной осью бедра и зоной перестройки положительный. В других случаях зона перестройки проходит вертикально, ее направление параллельно продольной оси бедра, угол между ними составляет 0°. При более значительном уменьшении ШДУ линия, проведенная вдоль зоны перестройки в шейке, пересекает бедренную кость в подвертельной области (угол отрицательный). Зона патологической перестройки нередко частично или полностью совпадает с расположением ростковой зоны.

Наряду с формированием вертикальной зоны патологической перестройки в нижнем углу шейки бедра нередко имеет место отделение костного фрагмента треугольной формы или в форме перевернутой буквы V. Другие варианты формирования свободного костного фрагмента наблюдаются значительно реже. Одновременно из-за резорбции костной ткани происходит постепенное укорочение шейки. Порой процесс заканчивается почти полным рассасыванием шейки и формированием ее ложного сустава.

В стадии исхода возможны два варианта развития процесса. У одних больных он неуклонно прогрессирует, приводя к образованию ложного сустава шейки, у других разрушение шейки прекращается и, несмотря на имеющуюся варусную деформацию, происходит оссификация зоны патологической перестройки. Поэтому в стадии исходов целесообразно выделять два типа деформации — прогрессирующую и стабильную.

Биомеханика. Как известно, в норме результирующая сила R перпендикулярна зоне роста шейки и проходит через центр головки к дуге Адамса. В результате хрящи зоны роста шейки и вертлужной впадины подвергаются взаимокомпрессии, которая распределяется повсеместно равномерно, «режущие» силы при этом отсутствуют. Нагрузка на внутреннюю часть шейки носит компрессирующий, на наружную – растягивающий характер.

При coxa vara зона роста из горизонтального постепенно занимает вертикальное положение, появляются и прогрессивно увеличиваются «режущие» силы. Эпифиз бедра смещается книзу и медиально, силы напряжения по верхнему краю шейки возрастают, начинается формирование coxa vara. В результате уменьшения ШДУ изменяются вектор мышечных сил, действующих на большой вертел, вектор осевой нагрузки и результирующая сила R. В итоге точка их пересечения смещается книзу, причем сила R направляется к зоне роста не под углом 90°, а под острым углом.

В результате уменьшения ШДУ изменяются направление, положение, величина нагрузки и давления на проксимальный конец бедра. Верхушка большого вертела оказывается высоко расположенной, а точки прикрепления ягодичных мышц — сближенными, что не позволяет реализовать их силу, — появляется положительный симптом Тренделенбурга.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *